Công văn 17/VBHN-BYT (2016)

của người tham gia bảo hiểm y tế phạm vi được hưởng 1. Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế là các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con đã được Bộ trưởng Bộ Y tể quy định cho 1 Thông tư số 50/2017/H-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh có căn cứ ban hành như sau: "Căn cứ Luật báo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đỔi, bổ sung một số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 1 1 năm 2009 ; Căn cứ Luật thống kê số 85/2015/QH13 ngày 23 tháng 1 1 năm 2015 ; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu IỐ chức của BỘ Y fế; Theo đề nghị của Vụ trưởng các Vụ: Pháp chế, Bào hiểm y tế, Kế hoạch - Tài chính và Cục trường các Cục : Quán lý Khám, chữa bệnh, Cục Quân lý y dược cổ truyền; BỘ trưởng BỘ Y tế ban hành Thông tư sửa đỔi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phi khám bệnh, chữa bệnh." Thông tư số 13/2020/FF-BYT ngày 22 thảng 6 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016fFF-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế có căn cứ ban hành như sau: “Căn cứ Luật bào hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đỔi, bổ sung một số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 ; Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/20t>9/QH12 ngày 23 tháng 1 1 năm 2009 ; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-C P ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chúc năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tỔ chức của BỘ Y tế; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế; BỘ trưởng BỘ Y tế ban hành Thông tu sửa đỔi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016fFF-BYF ngày 28 tháng 9 năm 2016 của BỘ trưởng BỘ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đỐi với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.’* Thông tư số 39/2024/FT-BVT ngày 17 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ ,sung mỘt số điều của Thông tư số 35/2016/rr-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế có căn cứ ban hành như sau: “Căn cứ Luật Bào hiểm y tế số 25/2008/Qli12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đỔi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-C P ngày 18 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bào hiểm y tế đã được sửa đỔi, bổ sung bởi Nghị định số 75/2023/NĐ-C P ngây 19 tháng 10 năm 2023 ; Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 1 1 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tỔ chức của BỘ Y tế; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh; BỘ trưởng BỘ Y tế ban hành Thông tư sửa đỔi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016/FF-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2016 của BỘ trưởng BỘ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đỐi với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bào hiểm y tê -- 2 of 52 -- 3 phép thực hiện tại Việt Nam (trừ dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế), bao gồm: a)2 Danh mục chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BVT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi tắt là Thông tư số 43/2013/TT-BVT); Thông tư số 21/2017/TT- BVT ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BVT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi tắt là Thông tư số 21/2017/TT-BYT); b)3 Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật ban hành kèm theo Thông tư số 50/2014/TF-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 của Bộ tnrử1g Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật (sau đây gọi tắt là Thông tư số 50/2014/Tr-BYT); c)4 Các dịch vụ kỹ thuật y tế đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà chưa có trong Thông tư số 43/2013/TT-BVT, Thông tư số 50/2014/FT-BVT, Thông tư số 21/2017/TT- BYT 2. Danh mục một số dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể về điều kiện, tỷ lệ hoặc mức giá thanh toán ban hành kèm theo Thông tư này, bao gồm: a)5 Danh mục 1. Dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể điều nện, tỷ lệ và mức giá thanh toán; b)6 Danh mục 2. Dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định cụ thể điều kiên thanh toán; c) Danh mục 3. Dịch vụ kỹ thuật y tế tạm thời quỹ bảo hiểm y tế chưa thanh toán.

1. Tỷ lệ thanh toán bảo hiểm y tế là tỷ lệ phần trăm (%) của giá dịch vụ kỹ thuật y tê thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 2 Điểm này được sửa đổi theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 13/2020/Tr-BYTp có hiệu 1\n thi hành kê từ ngày 10 tháng 8 năm 2020. 3 Điểm này được sửa đổi theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 13/2020/H-BYT! có hiệu IỰC thi hành kê từ ngày 10 tháng 8 năm 2020. 4 Điểm này được sửa đổi theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 13/2020/H-BYT> cỏ hiệu IỰC thi hành kê từ ngày 10 tháng 8 năm 2020. 5 Điểm này được sửa đổi theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 13/2020/H-BYT, có hiệu IỰC thi hành kê từ ngày 10 tháng 8 năm 2020. 6 Điểm này được sửa đổi theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 13/2020/W-BYT, có hiệu IỰC thi hành kể từ ngày 10 tháng 8 năm 2020. -- 3 of 52 -- 4 a) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định tỷ lệ thanh toán cụ thể tại Cột 4 của Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này thì tỷ lệ thanh toán là tỷ lệ phần trăm (%) giá của dịch vụ kỹ thuật y tế đó. b) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế có quy định mức giá thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại Cột 4 của Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này thì tỷ lệ thanh toán là 100% giá dịch vụ kỹ thuật y tế có tên tại Cột 4 của Danh mục 1. c) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế không thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều này thì tỷ lệ thanh toán là 100% giá dịch vụ kỹ thuật yA tê đó 2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế mà giá đã bao gồm chi phí thuốc, vật tư y tế thì tỷ lệ thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế được áp dụng theo quy định của Thông tư này, không tính tỷ lệ thanh toán riêng đối với thuôc, vật tư y tê. 3 . Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế mà giá chưa bao gồm chi phí thuốc, vật tư y tế. a) Tỷ lệ thadì toán của dịch vụ kỹ thuật y tế được áp dụng theo quy định của Thông tư này. b) Tỷ lệ thanh toán của chi phí thuốc, vật tư y tế được áp dụng theo quy định của Thông tư ban hành Danh mục thuốc, vật tư y tê thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia quỹ bảo hiểm y tế.

1. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi đáp ứng các điều kiện sau đây: a) Được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; b)7 Được thực hiện theo quy trình chuyên môn do cấp có thẩm quyền phê duyệt, cụ thể: _ Ch cơ sở khám bệnh chữa bệnh phải áp dụng thực hiện các tài liệt} chuyên môn hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật do Bộ Y tê ban hành hoắc do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành áp dụng tại cơ sở (trên cơ sở căn cứ vào các tài liệu chuyên môn hướng dẫn và quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành và điều kiện thực tê của cơ sở). - Đối với cảo dich vụ khám bệnh, chữa bệnh chưa được Bộ Y tế ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy trìrÙ kỹ thuật, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy 7 Điểm này được sửa đổi9 bổ sung theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư số 50/2017fFF-BYT, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2018. -- 4 of 52 -- 5 trình kỹ thuật để thực hiện tại cơ sở trên cơ sở tham khảo các nguồn tài liệu chính thống, có bằng chứng khoa học và phù hợp với điều kiện của cơ sở. - Khi ban hành các hướng dẫn chuyên môn hoặc quy trình kỹ thuật để thực hiện tại cơ sở, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi hướng dẫn hoặc quy trình đã ban hành đến cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở. c) Được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định tại điểm a khoản 2 Điều 1 (Danh mục 1) và điểm b khoản 2 Điều 1 (Danh mục 2) ban hành kèm theo Thông tư này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi đáp ứng các điều kiện quy định tại các điềm a, b và c khoản 1 Điêu này và điều kiện thanh toán cụ thê quy định tại (_、ột 3 của Danh mục 1 và Cột 3 của Danh mục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.

1. Nguyên tắc thanh toán. a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệIÙ bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và giá dịch vụ Mắm bênh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 21, Điều 22 và Điều 31 của Luật bảo hiểm y tế và theo điều kiện, tỷ lệ, mức giá thaM toán quy định tại Thông tư này. b) Người bệnh thanh toán phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ bảo hiềm y tê. 2 . ĐỐi với dịch VỤ kỹ thuật y tế có quy định tỷ lệ thanh toán cụ thể tại Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. a) ,Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tê nhân (x) với mức hưởng IÙân (x) với tỷ lệ thanh toán quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. b) Người bệnh thanh toán phần chi phí cùng chi trả (nếu có) bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tê nhân (x) với mức cùng chi trả nhân (x) với tỷ lệ thanh toán quy đin! tại Cột 4 .Danh 、mục 1 ban hàù kèm theo Thônẹ tư này và thu1h toán phân chi phí tự chi trả bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tế nhân (x) với tỷ lệ tự thanh toán quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hàM kèm theo Thông tư này. 3. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định thanh toán theo giá của dich vụ kỹ thuật y tê khác quy định tại Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí được tính theo giá của dịch yụ kỹ thuật y tế khác quy định tại Cột 4 của Danh mục 1 nhân (x) với mức hưởng. b) Người bệnh thanh toán phần chi phí cùng chi trả (nếu có) tíM trên giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác quy định tại Cột 4 của Danh mục 19 không phải chi trả phân chi phí chênh lệch giữa giá của dịch vụ kỹ thuật y tế được thực hiên -- 5 of 52 -- 6 với giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. 8Ví dụ: Người bệnh thuộc đối tượng có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật “Chụp cắt lớp vi tính toàn thân” (không có thuốc cản quang), thực hiện như sau: Trường hợp chỉ định “Chụp đánh giá các giai đoạn của u hoặc đa chấn thương”, thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật “(_、hụp cắt lớp vi tính toàn thân”, có giá 6.606.t)t)0 đồng (không có thuốc cản quang), như sau: - Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: 6.606.000 đồng x 95% = 6.275.700 đồng. - Người bệnh thanh toán phần cùng chi trả: 6.606.000 đồng x 5% = 330.300 đồng. Trường hợp khác, thanh toán theo giá dịch vụ kỹ thuật “Chụp cắt lớp vi tính 1 - 32 dãy”, có giá 536.000 đồng (không có thuốc cản quang), như sau: - Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: 536.000 đồng x 95% = 509.200 đồng. - Người bệnh thanh toán phần cùng chi trả: 536.000 đồng x 59'Ồ = 26.800 đồng. - Chi phí chênh lệch là = 6.606.000 đồng – 536.000 đồng = 6.070.000 đồng, người bệnh không phải chi trả. 4. Quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh không thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế trong các trường hợp sau đây: a) Dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật y tế khác mà chi phí của dịch vụ kỹ thuật đó đã được tính trong cơ câu giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác đó; b) Dịch vụ kỹ thuật y tế có kết quả được tính toán từ kết quả của dịch vụ kỹ thuật y tế khác hoặc có kết quả từ việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế khác. 5 . Dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 69 Luật khám bệnh, chữa bệnh được quy định giá kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi dịch vụ kỹ thuật y tế này được Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điều kiện, tỷ lệ thanh toán. 6. Quỹ bảo hiểm y tế tạm thời chưa thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định tại Danh mục 3 ban hành kèm theo Thông tư này. 7.9 Một lượt khám bệnh, chữa bệnh được xác định là một lần khám ngoại trú hoặc một đợt điều trị (điều trị ngoại trú hoặc điều trị ban ngày hoặc điều trị nội trú). Số ngày của một lượt khám bệnh, chữa bệnh do người hành nghề quyết định dựa trên tình trạng bệnh của người bệnh. 8 NỘI dung này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư số 50/2017/H- BYT, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2018. 9 Khoản này đưỢC bổ sung theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 39/2024/H-BVT, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2025 . -- 6 of 52 -- 7

chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 18 1. Chi phí chưa tính trong giá ngày giường điều trị, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh, bao gồm: a) Thuốc, máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn, dịch truyền; b) Các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; bơm cho ăn; dây truyền dịch, kim chọc buồng tiêm truyền (trừ kim chọc buồng tiêm truyền đã đi kèm buồng tiêm truyền đã được mua sắm theo quy định trong cùng một bộ) dây truyền máu, nút chặn đuôi kim luồn, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí oxy, dây thở oxy, mask thở oxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng thở máy) và các thiết bị y tế khác chưa có trong cơ cấu giá ngày giường bệnh (không bao gồm chi phí khấu hao); c) Túi hậu môn nhân tạo, túi đựng dịch thải tiết, túi đựng nước tiểu, mini up (chỉ áp dụng đối với trường hợp phải thay sau khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, không thanh toán đồng thời với chi phí đã được kết cấu trong chi phí phẫu thuật, thủ thuật); d) Dung dịch xịt dùng ngoài điều trị chống loét do tỳ đè. ThaM toán cho người bệnh được chẩn đoán loét tỳ đè độ 1 và thanh toán tối đa không quá 3 lọ (20ml/lọ)/đợt điều trị. 2. Chi phí chưa tính trong giá dịch vụ kỹ thuật được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh được ghi chú trong các văn bản quy didI hoặc phê duyệt giá. 3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu của người bệrÙ các chi phí thuôc, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiềm y tê đã kết câu trong giá của các dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trừ một số trường hợp đặc biệt đã có ghi chú cụ thể.