Trong quá trình thực hiện nảy sinh vướng mắc, cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá
nhân báo về Bộ Tư lệnh Công binh để tổng hợp báo cáo Bộ trưởng Bộ Quốc
phòng xem xét, quyết định./.
-- 38 of 99 --
39
Phu luc I • •
MẲU BIÉU ĐIỀU TRA
XÁC ĐỊNH KHU vực Ô NHIỄM BOM MÌN VẬT NÓ • • •
(Ban hành kèm theo Quy trình kỹ thuật điều tra, khảo sát, rà phả bom mìn vật nổ)
STT KÝ HIỆU TÊN MẢƯ
01 Mau ĐT-01
KẾ HOẠCH
Điều tra thu thập thông tin ô nhiễm bom mìn vật nổ
tai xã, phường, đăc k h u ...... , tỉnh .................
02 Mầu ĐT-02 PHIẾU ĐIỀU TRA TẠI BCCB, VNMAC
(Dành cho Cán bộ điều tra)
03 Mầu ĐT-03 PHIẾU PHỎNG VẤN CẤP XÃ
(Dành cho Tô trưởng tô điều tra)
04 Mầu ĐT-04 PHIỂƯ PHỎNG VẤN CẤP THÔN
(Dành cho Tô trưởng tố điều tra)
05 Mầu ĐT-05 PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH NGÀY
(Dành cho Tổ trưởng to điều tra)
06 Mau ĐT-06
PHIẾU ĐIÈU TRA THÔNG TIN VỀ NẠN NHÂN BOM
MÌN
(Dành cho Tô trưởng điều tra)
07 Mau ĐT-07 BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐIỀU TRA
(Dành cho Đội trưởng sau khi kết thúc nhiệm vụ điểu tra)
-- 39 of 99 --
40
M ấ u Đ T -O l
Sô: /KH-ĐT ............ J ngày.....tháng ....năm......
KÉ HOẠCH
Đieu tra thu thập thông tin ô nhiễm bom mìn vật nỗ
tại xã, phường, đặc khu ....... . tỉnh ..................
(MẨU CHUNG)
I. TIIÔNG TIN CHƯNG
1. Tên, vị trí, phạm vi và nhiệm vụ dự án
a) Tên dự á n : .....................................................................................................
b) Địa điểm:........................................................................................................
c) Nhiệm vụ:
- Nhiệm vụ số 01 /ĐT/...............................t ạ i ...................................
- Nhiệm vụ số 02/ĐT/.............................. t ạ i .................................
2. Đặc điếm chung của khu vực khảo sát
a) Đặc điểm chung về địa lý, địa hình, địa chất, thủy văn.
b) Đặc điếm chung về dân cư, kinh tế xã hộiữ
3. Yêu cầu chung
- Tiến hành điều tra khu vực nghi có BMVN.
- Tiến độ triển khai.
- Lực lượng triển khai theo nhiệm vụ.
- Trang bị bảo đảm.
4. Căn cứ lập kế hoạch
a) Văn bản của trên
b) Thông tin được cung cấp
n. MỤC TIÊU, NHIỆM vụ , KHÓI LƯỢNG TIỂN Độ, YÊU CẦU
1. Mục tiêu, nhiệm vụ
2. Khối lượng, tiến độ
. ............... ................. ........ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ ĐIÊU TRA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TT Hạng mục công việc Đon vị
tính
Khối
luọng
Tiên độ Ghi
chúTừ
ngày
Đên
ngày
I Công tác chuân bị
1 Khảo sát địa hình, năm tình hình
khu vực Ngày
2 Tập huân bô sung công tác điêu tra Ngày
3 In ấn tài liệu, mẫu biểu Bộ -----------------
4 Xây dựng và phê duyệt kê hoạch
điều tra Ngày
-- 40 of 99 --
41
TT Hạng mục công việc Đon vị
tính
Khếi
Iưọìig
Tiên độ Ghi
chú
Từ
ngày
Đên
ngày
II Công tác điêu tra
1 Thông tin điều tra tại cơ quan QS
địa phương ĐP
2 Thông tin điều tra tại BCCB,
V N M A C
CB
V N M A C
3 Phỏng vấn lãnh đạo xã Xã
4 Phỏng vấn trư ởng thôn thôn
5 P hỏng vấn hộ gia đình Hộ
6 Tổng hợp dữ liệu, phân tích đánh
giá chất lượng điều tra M ầu biểu
III Báo cáo kết quả
1 Nghiệm thu kết quả điều tra N gày
2 Lập biên bản bàn giao kết quả điều tra M ầu biểu
3 Cở sở dữ liệu Theo hướng dẫn của B Q L dự án
3. Các yêu cầu kỹ thuật
a) Danh mục các quy chuẩn, tiêu chuấn, quy trình, cần tuân thủ:
b) Công tác thu thập và phân tích tài liệu, tài liệu liên quan:
- Bản đồ do Ban quản lý dự án cung cấp, sử dụng thêm bản đồ của cơ
quan địa chính địa phương để xác định khu vực khu vực ô nhiễm BMVNẵ
- Thu thập thông tin từ phỏng vấn nhân chứng tại địa phương.
c) Công tác đo vẽ bản đồ: Sử dụng bản đồ (VN2000, 1/500)
d) Công tác điều tra địa hình, địa chất, thủy văn.
e) Phương án xử lý sự cố, hỗ trợ y tế.
g) Công tác bảo đảm chất lượng nội bộ trong điều tra.
III. HÒ SO
1. Do tổ trưởng tổ điều tra lập
- Phiếu phỏng vấn xã.
- Phiếu phỏng vẫn thôn.
- Phiếu phỏng vấn hộ gia đình.
2ế Do đội trưởng lập
Báo cáo kết quả điều tra.
3ề Dành cho cán bộ y tế
Nhật ký khách tham quan
-- 41 of 99 --
42
IV. TỎ C H Ứ C T H Ự C H IỆN Đ IÈ U TRA
1ế Lực lượng, trang bị, phương tiện
2ẳ Phương pháp
3. Thời gian thực hiện: t ừ .................. đ ế n .............................
V. CÁC TÀI LIỆU KÈM THEO
1. Các bản đồ xác định vị trí, phạm vi khu vực điều tra.
2. Các sơ đồ/bản đồ liên quan đến tình trạng ô nhiễm bom mìn vật nổ do
Ban quản lý dự án và địa phương cung cấp.
3. Các bảng biếu liên quan
- Bảng tổng họp khối lượng điều traẵ
- Bảng dự toán kinh phí điều tra.
4. Các phụ lục, hướng dẫn thực hiện công tác điều tra.
nhận: CHỈ HUY ĐƠN VỊ ĐIÈU TRA
" ................’ (Ký tên, đóng dấu)
.....................................................J
- Lưu: ..... ; .
Mầu ĐT - 02
. ..................................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
T ÈN ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
J M Ấ # .................................. ngày................... tháng...............................năm ........................
PHIẾU ĐIÈU TRA TẠI BCCB, VNMAC
(Dành cho Cán bộ điều tra)
Dự án: ...............................
Hạng mục: .....................
Mã nhiệm v ụ : .................
I. THÔNG TIN CHUNG
1 Ngày, giờ bắt đầu điều tra
2 Ngày, giờ kết thúc điều tra
3 Ho tên nhân viên điều tra
4 Tên tổ chức thực hiện điều tra
5 Tên cơ quan cung cấp thông tin
-- 42 of 99 --
-- 43 of 99 --
43
II. THÔNG TIN VÈ KHU v ự c Đ ư ợ c ĐIÈU TRA
1 Tên khu vực đất đai cần
điều tra
Ghi cụ thể đến xóm, thôn, xã, tổ dân cư, khu dân
phố, phường, đặc khu hoặc tên cụ thể theo cách
gọi của địa phương hoặc theo cách ghi trên bản
đồ địa chính cấp xã, phường, đặc khuề
2
Các điểm mốc cố định
trong khu vực điều tra và
trên khu vực đất đai lân
cận (tên gọi, tọa độ)
Các công trình xây dựng, hạ tầng giao thông,
điện, nước, thủy lợi kênh mương. Phải ghi rõ
đâu là mốc cố định trong khu vực điều tra, đâu
là mốc cố định trong khu vực lân cậnẻ
3 Tên khu vực đất đai lân cận
với khu vực cần điều tra
- Tên khu vực đất ở bốn phía của khu vực cần
điều tra.
- Ghi cụ thể đến xóm, thôn, xã, tổ dân cư, khu
dân phố, phường, đặc khu hoặc tên cụ thể theo
cách gọi của địa phương hoặc theo cách ghi trên
bản đồ địa chính cấp xã, phường, đặc khu.
(Trường hơp trùng với địa danh khu vực cần ĐT
thì ghi như phần 1. II trong phiếu này).
4 Tổng diện tích đất khu vực
điều tra m3hoặc ha.
III. CÁC THÔNG TIN Được CUNG CÁP
1 Thông tin về các trân ném bom hoặc bắn pháo
trong khu vực (kèm theo hồ sơ nếu có)
2 Thông tin về các hoạt động rà phá bom mìn trong
khu vực (kèm theo hồ sơ nếu có)
3 Thông tin về các vụ nổ và nạn nhân bom mìn trong
khu vực
4 Thông tin về việc phát hiện thấy bom mìn vật nổ
trong khu vực
NHÂN VIÊN ĐƠN VỊ THựC HIỆN c ơ QUAN/ĐỌN VỊ
ĐIÈU TRA ĐỈÈU TRA CUNG CÁP THÔNG TIN
(Kỷ, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
-- 44 of 99 --
44
Mẩu ĐT - 03
SỐ: ề... ...... . ngày...... tháng...........năm.......
PHIẾU PHỎNG VẤN CẤP XÃ
(Dành cho to trưởng tổ điều tra)
Dự á n : ............................................................................. ẽ ................. .................................. ........
Họp p h ầ n :.....................................................................................................
...... ................... CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TEN ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
1.Thông tin chung
1.1. Mã nhiệm vụ 1.2. Ngày phỏng vấn
l ế3. Tổ điều tra 1Ể4. Tô trưởng
1.5. Người được phỏng vấn 1.6. Chức vu
1.7ềXã, phường, đặc khu 1.8. Tỉnh
1.9. Tổng số thôn l ễ10. Điện thoại liên hệ
2. Thông tin về ô nhiễm bom mìn, vật nồ của xã _____________________
2.1. Ranh giới của các thôn/làng/bản trong xã trên bản đồ so với ranh giới hiện tại có
còn chính xác không? Có o Không Q j
(Nêu không, các ranh giới trên bản đồ sẽ được điều chỉnh cho phù hợp với thực tế
nhăm phục vụ cho các hoạt dộng liên quan đẽn khăc phục bom mìn trong tương lai)
2Ệ2. Những thôn hiện tại còn bị ô nhiễm BMVN? (Ghi tên vào Bảng 01)__________
2.3. Những thôn hiện tại không bị ô nhiễm BMVN (Ghi tên vảo Bảng 02)_________
2.4. Những thôn/làng/bản nào cần được ưu tiên khảo sát trong số các thôn/làng/bản
hiện còn bị ỏ nhiễm BMVN?____________________________________________
2.5 .Tổng số các vụ tai nạn do BMVN đã xảy ra trong xã? ________________________
2.6 Tai nạn do BMVN xảy ra gần nhất vảo thời gian nào?______________________
3ỄDự án phát triển kinh tế - xã hội của xã______________________________
3.1. Những dự án phát triển kinh tế-xã hội của xã? cỏ I I Không I I________
3.2. Khu vực thực hiên: th ô n ..... ...............................................................................
3.3. Loại dự án: Cụm khu công nghiệpễ..ễ__________________________________
3.4. Thời gian thực hiện: từ ............ năm 20 ...... .......... đến: ..... năm 20.... __________
4ễ Sử dụng và tiếp cận đất đai
4.1. Những thôn/làng/bản nào trong xã có dự án xây dựng, phát triển kinh tế-xã hội
kể từ thời điểm thực hiện dự án điều tra? (Ghi lại những thôn vảo Bảng kèm theo)
4.2. Có khu vực nào trong xã mà đất đai khu vực đó không được sử dụng thường
xuyên hoặc phần lớn diện tích không được sử dụng? (Ghi lại những thôn này vào
Bảng kèm theo mẫu nảy)______________________________________________________
4.3. Khu vực không tiếp cận dược do: _________ _________________________
Đang canh tác (trông/thu hoạch)? Có n (Nếu có, đánh dâu thời gian phía dưới)
Không □ _ __
Khi nao? T I □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T I 1 □ T12
n _______________________________________ - ___________________________________________
-- 45 of 99 --
45
Đang xây dựng? Có n (Nếu có, đánh dấu thời gian cu thể phía dưới)
Không □
Khi nào? TI □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T ll □ T12
Lũ lụt/hệ thống giao thông hạn chế? Có n (Nếu có, đánh dấu thời gian phía dưới)
Không □ __ _ _
Khi nào? TI n T2 n T3 □ T4 n T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T 10 □ TI 1 □ T 12
TỎ TRƯỞNG XÁC NHẬN CỦA XÃ
(Ký, ghi rõ họ tên) (Kỷ tên, đóng dấu)
Bảng 01
DANH SÁCH CÁC THÔN HIỆN TẠI CÒN BỊ Ô NHIỄM
BOM MÌN VẬT NỎ
(Kèm theo Mầu ĐT- 03)
TT Tên thôn/làng/bản Ưu tiên Chi tiết liên hệ và nhận xét
1
2
3
4
5
• • •
Bảng 02
DANH SÁCH CÁC THÔN KHÔNG BỊ Ô NHIỄM
BOM MÌN VẬT NỎ
(Kèm theo Mầu ĐT- 03)
TT Tên thôn/làng/bản Ưu tiên Chi tiết liên hệ và nhận xét
1
2
3
4
• • •
-- 46 of 99 --
46
Mẩu ĐT- 04
Số: ....... ................. , n g à y .......th ả n g ..........n ă m .........
........................;............. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU PHỎNG VẤN CẤP THÔN
(Dành cho Tô trưởng tổ điều tra)
Dư án:........................................................................ • . ................. .. .................... • • • • • • • • • • • • »• # # (
Họp p h ầ n : ..............................................................................
1. Thông tin chung
1.1. Mã nhiệm vụ 1.2. Ngày phỏng vấn
l ế3. Tổ điều tra 1.4 Tổ trưởng
1.5. Người được phỏng vấn 1.6. Chức vụ
1.7. Điện thoại liên hệ
2. Thông tin chung về thôn
2.1. Thôn 2.2. Xã
2.3. Tỉnh 2.4ệTổng dân số
2.5. Số lượng hộ gia đình 2.6. Nam
2.7 ềNữ
3. Thông tin vê nguy cơ/tai nạn và nạn nhân BMVN tại thôn
3.1. Có khu vực nguy hiểm do BMVN trong thôn không? Có o Không o
3.2. Số lượng khu vực nguy hiểm do BMVN trong thôn?
3.3. Đã có bất kỳ yêu cầu về RPBM nào tại thôn chưa? Có ũ Không I I
3.4 .Đã tiến hành RPBM chưa? Có 0 Không [ j
3.5. Có tai nạn BMVN xảy ra trong thôn chưa? Có n Không O
3Ể6. Tổng số người bị thương vong: số người bị chết:...; số người bị thương:
3.7. Tai nạn gần nhất xảy ra khi nào?
r 9 r
4. Các kê hoạch phát triên kinh tê, xã hội của thôn.
4.1. Thôn có các dự án phát triển kinh tế, xã hội không? Có o Không n
4.2. Tổ chức thực hiện:.............................................................................
4.3. Loại dự á n :..........................................................................................
4.4. Khi nào dự án bắt đầu:.......................................................................
-- 47 of 99 --
47
5. Việc sử dụng đất
5.1ỀCó thời điểm nào trong năm không thể tiếp cận thôn/khu vực đất đó không?
Có n (Nếu có, tiếp tục trả lời câu 5ệ2); Không n (Nếu không, chuyển xuống câu 6)
5.2. Khu vực đó không thể tiếp cận do
Canh tác nông nghiệp:
Có n (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không n (Nếu không, tiếp tục trả lời nội
dung phía dưới)
Khinào? TI □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T ll □
T 1 2 Ũ _____________________________________________________________________
Đang có các công trình xây dựng:
Có n (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không n (Nếu không, tiếp tục trả lời nội
dung phía dưới)
Khinào? TI □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ TI 1 □
T 1 2 Ũ
Điều kiện đường xá bị ngập lụt/cơ sở hạ tầng yếu kém? Lý do khác .........
Có 0 (Nếu có, điền vào ô Khi nào bên dưới); Không \z\ (Nếu không, tiếp tục trả lời nội
dung phía dưới)
K h in à o ? T I □ T2 □ T3 □ T4 □ T5 □ T6 □ T7 □ T8 □ T9 □ T10 □ T I 1 □
T 1 2 D
6. Thông tin về bom mìn vật nổ
6.1. Có bàng chứng về BMVN không: Có n (Neu có điền chi tiết vào Bảng 01 kèm theo
mẫu);
Không □
6.2. Quý vị có biết/có bất kỳ thông tin nào về các nội dung liên quan đến BMVN khác
trong thôn không?
Có o (Nếu có, tìm thêm thông tin về chủng loại, số lượng, v . v . K h ô n g I I
Điền chi tiết về các hộ gia đình bị ảnh hưởng do ô nhiễm BMVN vào Bảng 02 kèm
theo mẫu.
TỎ TRƯỞNG
(Kỷ, ghi rồ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA THÔN
(Kỷ, ghi rõ họ tên)
-- 48 of 99 --
48
Mẩu ĐT - 05
.............. . ngày...... tháng...........năm ........
PHIÉU PHỎNG VÁN H ộ GIA ĐÌNH NGÀY
(Dành cho To trưởng to điều tra)
Dự án:......................................................................................................
Họp p h ầ n : ..............................................................................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
1. Thông tin chung
1Ẽ1ệMã nhiêm vu 1.2. Ngày điêu tra
1.3. Tô sô 1.4. Tô trưởng
l ề5.Thôn 1.6. Xã
1.7ềTỉnh
2. Người cung cấp thông tin và hộ gia đình
2.1. Họ tên: 2.2ếTuôi:
2.3. Dân tôc: 2.4. Điên thoai:
2.5ềNam 2.6. Nữ
2.7ẽTrẻ em gái: 2.8. Trẻ em trai:
2.9. Chủ hô □ Đúng □ Không
3. Thông tin vê băng chứng bom mìn vật nô
3.1. Ong/ bà có thê chỉ cho tôi
BMVN mà ông/bà biết?
□ Có (ghi thông tin vào Bảng 01)
□ Không (- > chuyển sang phần 4)
3.2ẵNhìn thấy BMVN ở đâu? □ Gân nhà □ Vùng hay đi vào
□ Vùng đang canh tác □ Vùng săp canh tác
3.3ếThây BMVN lân cuôi lúc
nào?
□ < 1 tháng □ 1-3 tháng
□ 3-12 tháng □ > 1 năm
3.4. Ai nhìn thấy BMVN? □ Người được phỏng vân □ Người khác (tên):
3.5. Xử lí BMVN như thê
nào?
□ Đem bán □ Đê yên □ Chôn □ Ném
□ Di chuyển □ Khác:
3ẵ6. Có tô chức nào rà phá
BMVN không? □ Có □ Không □ Không biết
3.7. Ai rà phá?
4. Thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn vật nô
4.1. Ong/bà nhớ đã từng có hay nghi ngờ có
BMVN trong khu vực không?
□ Có (ơ/zzểthông tin vào Bảng 02)
□ Không (- >chuyển sang phần 5)
4.2. Ông/bà biết, sống, hay canh tác ở đây lâu chưa? □ ~ 1 năm □ ~3 năm
□ ~ 05 năm □ > 10năm
T Ể N Đ Ơ N V Ị
S ố : .........
-- 49 of 99 --
49
4.3. Mức độ tự tin của ông/bà về thông tin mình cấp □ Cao □ Vừa □ Thấp
4.4. Lí do ông bà tin là BMVN trong khu vực:
4.5. Ong/bà có biêt ai trong vùng nhìn
thấy bom bi không? □ Có □ Khồng
4.6. Nêu có, cho biêt tên Ho tên Số điện thoại/ Địa chỉ
5. Tai nạn/nạn nhân
5.1. Cỏ tai nạn bom mìn trong thôn không?
t" r \ r n i A . • A i •
5.2. Thông tin vê tai nạn
5.3ỂCó nạn nhân nào sinh sống trong
khu vực nghi ngờ có BMVN không? □ Có □ Không
5.3. Thông tin vê nạn nhân
5.4. Có ai trong nhà ông/bà là nạn nhân
bom mìn không?__________________ □ Có □ Không
5.5ệThông tin về nạn nhân
6. Ghi chú
TỎ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐỘI TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
-- 50 of 99 --
50
........... , ngày...... thảng..... n ă m ......
PHIẾU ĐIÈƯ TRA THÔNG TIN VỀ NẠN NHÂN BOM MÌN
(Dành cho To trưởng điều tra)
Dự án:...............................................................................................................
Hạng m ụ c:.......................................................................................................
Mã nhiệm v ụ :.................................................................................................
Mấu Đ T - 06
CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC lập - Tự do - Hạnh phức
THÔNG TIN VÈ NẠN NHÂN BOM MÌN
1 Họ và tên nạn nhân
2 Ngày sinh
3 Giới tính
4 Tình trạng hôn nhân trước tai nạn
5 Dân tộc
6 Trình độ học vấn trước tai nạn
7 Nghề nghiệp trước tai nạn
8 Địa chỉ nơi sinh sông khi bị tai nạn
9 Hoạt động của nạn nhân khi
xảy ra tai nạn
] Đang dò tìm, xử lý o Kiếm phế liệu
U Trồng trọt, chăn nuôi o Xây dựng
, ] Chơi / đùa nghịch n Không biết
Hoạt động khác (ghi rõ):
10 Loại vật nổ gây ra tai nạn
] Bom]
L ] Các lc
] Mìn c
1 1 Các lc
3há Q Bom bi
)ại đạn pháo, cối n Lựu đạn
hống người \Zi Mìn chống tăng
)ại vật nồ khác (ghi cụ thể):
Không xác định được
11 Địa điểm xảy ra tai nạn (ghi cụ thê địa danh, tọa độ)
12 Thời gian xẩy ra tai nạn
(ghi cụ thê ngày tháng năm, nêu ko có thông
tin chính xác ngày tháng thì ghi năm bị tai
nạn)
13 Mức độ chấn thương khi bị
tai nan
[_J Chết 1_1 Bị thương tích
14 Hiện tại còn sông hay đã chêt Còn sông Đã chêt
TÊN ĐƠN VỊ
Số: /ĐT-TT
NHÂN VIÊN ĐIÈƯ TRA
(Kỷ, ghi rõ họ tên)
ngày.. ễtháng.. ệnăm
CQ/ĐV CƯNG CẨP THÔNG TIN
(Kỷ tên, đỏng dấu)
-- 51 of 99 --
51
Sô: ........ ............., ngày...... thảng........năm .......
BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐIÈU TRA
(Dành cho Đội trưởng sau khi kết thúc nhiệm vụ điều tra)
Dự án:................................................................................................................
Hạng mục: .......................................................................................................
Mã nhiệm v ụ :...................................................................................................
IỆTHỒNG TIN CHUNG VÈ NHIỆM v ụ
Mầu ĐT - 07
. ....................................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TEN ĐƠN V Ị Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
1. Đội sô 2. Đội trưởng
3. Sô tô điêu tra 4. Sô nhân viên ĐT
5. Băt đâu ngày 6. Kêt thúc ngày
7ẾSố thôn trong xã 8. Xã
9. Tỉnh 10. Số hô của Thôn
11. Sô hộ đã phỏng vân 12. Nam
13. Nữ
IIỆKÉT QUẢ ĐIÈU TRA
1. Thông tin về tai nạn do bom mìn vật nổ
1.1. Số vu tai nan 1.2. Sô nan nhân
1.3. Sô người chêt 1.4. Sô bị thương
1.5. Những loại BMVN gây ra tai nạn:
1.6.Số tai nạn xảy ra trong 2 năm trở lại đây:
2. Bằng chứng về bom mìn vật nổ (cỏ ảnh kèm theo)
TT Kỉnh độ Vĩ độ Loại
BMVN
Di dòi
(có/không) Ghi chú
-- 52 of 99 --
52
3. Khu vực nghi ngờ ô nhiễm bom mìn vật nổ
Mã
SHA
Tọa độ các điêm bao
( > 3 điểm)
Diện tích
(tương đối) Vị trí Loại BMVN Ghi
chúVĩ độ Kinh độ
4. Khu vực khẳng định ô nhiễm bom mìn vật nổ
Mã
CHA
Toa đô cá
<>3
1Cđi em bao
điểm)
Diện tích
(tưong đối) Vị trí Loại BMVN Ghi
chú
Vĩ độ Kỉnh độ
5. Khu vực không ô nhiễm bom mìn vật nổ
Mã
Tọa độ các điềm bao
( > 3 điểm)
Diện tích
(tương đối) Vị trí Loại BMVN Ghi chú
V ĩ độ Kinh độ
ĐƠN VỊ THựC HIỆN ĐIÈƯ TRA
(Ký tên, đóng dấu)
ĐỘI TRƯỞNG
(Kỷ, ghi rõ họ tên)
-- 53 of 99 --
53
Phu luc II • •
MẪU BIÊU KHẢO SÁT
XÁC ĐỊNH KHU vực Ô NHIỄM BOM MÌN VẬT NỐ • • •
(Ban hành kèm theo Quy trình kỹ thuật điều tra, khảo sát, rà phả bom mìn vật
no)
STT KÝ HIỆU TÊN MẢU
01 Mầu KS-01
KẾ HOẠCH
Khảo sát kỹ thuật xác định khu vực ô nhiễm bom mìn, vật
nổ tai xã, phường, đăc k h u ......... , tỉnh......................
02 Mau KS-02 BÁO CÁO
Ket quả khảo sát hàng ngày
03 Mau KS-03 BÁO CÁO
Khu vực khẳng định ô nhiễm
04 Mầu KS-04 BÁO CÁO
Hoàn thành khảo sát kỹ thuật một khu vực
05 Mầu KS-05 BÁO CÁO
Tổng hợp kết quả khảo sát
-- 54 of 99 --
54
Sô: /KH-KSKT ........... . ngày......tháng....... n ă m ......
KẾ HOẠCH
Khảo sát kỹ thuật xác định khu vực ô nhiễm bom mìn vật nổ
tại xã, phường, đặc k h u .......... . tỉnh .......................
(MẪU CHƯNG)
IỆTHÔNG TIN CHUNG
1. Tên, vị trí, phạm vi và nhiệm vụ dự án
a) Tên dự án:...............................................................................................
b) Địa điểm:................................................................................................
c) Nhiệm vụ KSKT:
+ Nhiệm vụ số 01/KSKT/ .................................. t ạ i ................................
+ Nhiệm vụ số 02/KSKT/ .................................. t ạ i ................................
2. Đặc điểm chung của khu vực khảo sát:
a) Đặc điếm chung về địa lý, địa hình, địa chất, thủy vănệ
b) Đặc điếm chung về dân cư, kinh tế xã hội.
3. Yêu cầu chung về khảo sát
4. Căn cứ lập kế hoạch:
a) Văn bản của trên.
b) Thông tin được cung cấp.
II. MỤC TIÊU, NHIỆM v ụ , KHỐI LƯỢNG TIÉN Đ ộ, YÊU CẦU KỸ
THUẬT KHAO s á t
1. Mục tiêu, nhiệm vụ
2. Khối lượng, tiến độ
Mẩu KS - 01
.. ...... . ...... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐON VỊ KHAO SÁT Độc lập - T ự do - H ạnh phức
TT Hạng mục công việc Đơn vị
tính
Khối
lưọng
Tiến độ Ghi
chú Tù
ngày
Đên
ngày
I C ông tác chuân bị
1 Khảo sát địa hình, xác định điêm
bao các khu vực KS Ngày
2 Tập huấn bổ sung công tác khảo
sát kỹ thuật Ngày
3 In ân tài liệu, mâu biêu Bộ
4 Xây dựng và phê duyệt kê hoạch
khảo sát Ngày
-- 55 of 99 --
55
TT Hạng mục công việc Đon vị
tính
Khối
lưọng
Tiến độ Ghi
chú TÙ
ngày
Đến
ngày
II Công tác khảo sát
1 Triển khai nhiêm vu số 01 ha
2 Kiểm tra chất lượng thi công
(Đội trưởng kiểm tra)
Lần/tổ/
ngày
3
Dự kiến công tác khắc phục tồn
tại, sai sót (làm lại, bo sung trang
bị, tập huấn thêm...) Ngày
4 Tổng hợp dữ liệu báo cáo kết quả Mau
biểu
m Báo cáo, nghiệm thu
1 Nghiệm thu kết quả khảo sát kỹ thuật Ngày
2 Lập biên bản bàn giao kết quả
khảo sát cho địa phương
Mau
biểu
3 Nhập kết quả vào Cở sở dữ liệu Theo hướng dẫn của BQL dự án
3. Các yêu cầu kỹ thuật
a) Danh mục các quy chuấn, tiêu chuẩn, quy trình, cần tuân thủ.
b) Công tác thu thập và phân tích tài liệu, tài liệu liên quan.
c) Công tác đo vẽ bản đồ.
d) Công tác khảo sát địa hình, địa chất, thủy văn.
e) Phương án xử lý sự cố, hỗ trợ y tế.
g) Công tác bảo đảm chất lượng nội bộ trong khảo sát.
III. H Ò S ơ
1. Do đội trưởng lập:
- Kế hoạch khảo sát xác định khu vực ô nhiễm bom mìn vật nổ.
-B áo cáo kết quả KS hàng ngày.
-B áo cáo kết quả hoàn thành KS1 khu vực.
- Báo cáo khẳng định khu vực ô nhiễm.
- Bản đồ ô lưới khu vực KS.
- Báo cáo tổng họp kết quả KS.
- Kế hoạch khắc phục tồn tại sai sót.
- Báo cáo kết quả khắc phục tồn tại, sai sót.
2. Dành cho cán bộ y tế
Nhật ký khách tham quan
-- 56 of 99 --
56
IV. TỎ CHỨC THựC HIỆN
1. Lực lượng, phương tiện, trang bị
2. Phương pháp
3. Thời gian thực hiện: dự kiến t ừ ................đ ế n .................................
V. CÁC TÀI LIỆU KÈM THEO
1. Các bản đồ xác định vị trí, phạm vi khu vực khảo sát.
2. Các sơ đô/bản đô liên quan đến tình trạng ô nhiễm bom mìn, vật nổ.
3. Các bảng biểu liên quan:
4. Các phụ lục, hướng dẫn thực hiện công tác khảo sát.
Nơi nhận C H Ỉ H U Y Đ Ơ N V Ị K H Ả O S Á T
(Kỷ tên, đóng dấu)
Mẩu KS - 02
........................... .... ..v ..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ Ơ N VỊ K H Ả O SẮT Độc lập - T ự do - H ạnh phúc
Sô: /BC-KSN ...... . ngày......thảng......n ă m ......
BÁO CÁO
Kết quả khảo sát hàng ngày
Dự án: .................................... ...................... ...................................................
Hợp phần:........................................................................................................
1. Thông tin chung
Ngày Mã nhiệm vụ:
Đội (Tổ) số Đội (Tổ) trưởng:
Quân số Thời gian đắt đầu
Thời gian kết thúc Thời gian dừng việc
Lý do dừng việc Thôn:
Xã: Tỉnh:
Mã báo cáo ngày:
r
2. Kêt quả khảo sát
Mã
ô
Kết
quả
*
Đã
xử lí
(m2)
Diện
tích
chưa
khảo sát
(m2)
Ghi chú
về diện
tích
chưa
khảo sát
Diện
tích
cây
bui
(nr)
Diện
tích
tre
trúc
im' .
Diện
tích
cây
to
(m2)
Mật
độ
thưa
(m2)
Mật
độ
trung
bình
(m2)
Mật
độ
dày
(m )
Số
tín
hiệu
-- 57 of 99 --
57
* Chọn các màu tương ứng sau đây:
Xanh lả cây Không có BMVN
Đỏ Có BMVN (ô nhiễm trực tiếp)
Nâu Ô nhiễm giản tiếp
Vàng Không ô nhiễm gián tiếp
Xám Không tiêp cận được
* Mật độ thực vật
Thưa: dê dàng đi lại và sử dụng mảy dò
Trung bình: dê dàng đi lại nhưng hạn chế trong việc sử dụng mảy dò
DàyỆ*khỏ tiếp cận khu vực
rp Ả A /\
* Tông sô ô:...................................................................................................
Ô xanh lá cây (không ô nhiễm ) Ô đỏ (ô nhiễm )
Ô vàng (không ô nhiễm gián tiếp) Ồ m àu nâu (ô liền kề)
Ồ xám (không tiếp xúc) T ổng số ô trong danh
sách
D iện tích đã khảo sát (m 2) T ồng số ô được khảo sát
D iện tích đã được kiểm tra lại (m 2)
D iên tích nghi ngờ ô nhiễm (m 2) : ..........
Diên tích ô nhiễm (m 2) : ...........................
Tông sô tín h i ê u : ....................... ; trong đó:
Là bom m ìn, vât n ổ : ........ ; k h á c :...............
M ât đô (tín hiêu/10.000 m 2) : ....................; trong đó:
Là bom m ìn, vât n ổ : ................. ; k h á c : ...............
3. Bom mìn, vật nổ tìm thấy
Ký
hiêu
Loại Ô Số
lượng
Kích
thước Vĩ độ Kinh độ Độ sâu
(cm)
Tình
trạng
Tổng số vật nổ tìm thấy
-- 58 of 99 --
58
Tổng số v ật nổ tìm thấy Hủy tại chỗ
Đ ã xử lý Thu gom
Loại bom mìn, vật nổ: 1. Bom; 2. Bom rải/bom mẹ; 3. Tên lửa điều khiển;
4. Rockét; 5. Bom đạn chũm; ốẻ Đạn pháo; 7. Đạn cối; £ế Lựu đạn; 9. Mìn
chông người; 10. Mìn chống tăng; /7ế Đạn M79; 12. Các loạỉ ngòi nô; 13. Các
loại vật nô; 14. Loại khác.
ĐỘI (TỐ) TRƯỞNG GIÁM SÁT VIÊN CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẩu KS - 03
.................. ề;....... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ KHẢO SÁT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sô: /B C -Ệ. ẻệ ......... , ngày... tháng..... năm...
BÁO CÁO
Khu vực khắng định ô nhiễm bom mìn vật nố
Dự án:........................................................................................
Họp phần:..................................................................................
I. THÔNG TIN NHẬN DẠNG
Mã Khu vực khẳng
định ô nhiễm
Tình trạng Khu vực
khẳng định ô
nhiễm
□ Chưa rà phá
□ Đang rà phá
□ Hoàn thành rà phá
□ Đã được giải phóng*
Đội (Tồ) số Mã nhiệm vụ
Ngày bát đầu Ngày kết thúc
Đội trưởng Thôn
Xã Tỉnh
Ưu tiên Rà phá
□ Cao
□ Trung bình
□ Thấp
* Đã được giải phóng: được ảp dụng cho các khu vực khẳng định ỏ nhiễm xác định trong lần
khảo sát đầu tiên, nhưng được giải phóng/hủy bỏ sau khi được khảo sút lại.
-- 59 of 99 --
59
n ẳHIỆN TRẠNG s ử DỤNG ĐẤT
Mục đích sử dụng đất: □ Nông nghiệp
□ Lâm nghiệp
□ Xây dựng hạ tâng
□ Khu dân cư □ Khác
Nêu Khác (ghi rõ):
Người hưởng lợi: □ Cá nhân
□ Cộng đồng
III. BOM MÌN, VẬT NỐ TÌM THẤY TRONG KHẢO SÁT
TT Loại K ý
hiệu Ô số Kích
thước
Kinh
độ
V ĩ
độ
Độ
sâu
Tình
trạng
p p
xử lý
Ghi
chú
Tông sô VN tìm thây Hủy tại chỗ
Đã xử lý Thu gom
Ghi chú: ..........
IV. ĐỊA HÌNH
Loai thưc vât □ Cỏ □ Bụi rậm □ Tre trúc □ Rừng cây
□ Không có thực vật □ Khác
Độ phủ thực vật: □ Dày □ Mỏng □ Trọc
Phương tiện phát quang thảm □ Thủ công □ Cơ giới
thực vật □ Máy cắt cỏ □ Kết họp
Loai hình đia chất A (Mềm) B (Trung bình)
c (C ứ n g ) D (Am ướt, Bùn lây)
□ Cát □ Đỏ
□ Gan gà □ T h it
Loại đất □ Sét □ Sỏi
□ Đá □ Đâm lây
□ K h á c
□ Đất h o a n g □ V e n b iển
□ Căn cứ QS cũ □ Đ â m lây
□ Bờ sông □ K h u d â n cư
L oại h ìn h khu vực □ Đông ru ộ n g □ Đ ư ờ n g lớn
□ Đô thị □ Đ ôi núi
□ Bên đ ư ờ n g □ T rụ sở h àn h ch ín h
□ R ừ n g □ Đ ư ờ n g m ò n
□ K hác
L oại xe tiếp cậ n đ ư ợ c k h u vự c □ M ộ t cầ u □ H ai c ầ u □ M ư ờ i sáu ch ỗ
Đ ịa h ình □ D ốc □ H ơ i d ố c □ Bằng phẳng
-- 60 of 99 --
-- 61 of 99 --
60
V. CHU VI KHU V ự c KHẲNG ĐỊNH Ô NHIỄM BOM MÌN, VẬT NỎ
TT Điêm Kinh độ Vĩ độ Mã Khu vực
1 Điêm đâu
2 Điêm góc 1
3 Điêm góc 2
4 Điêm góc 3
5 Điêm cuôi
Diện tích khu
vực (m2):
Có thê tiêp cận bao nhiêu
% vùng bị ô nhiễm BMVN □ 25% □ 50%
□ 75% □ 100%
Tháng không
thể tiếp cận:
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
□ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □ 12
Nếu khu vực ô nhiễm BMVNcó phần nào không tiếp cân đươc, ghi rõ lý do-
ĐỘI (TỎ) TRƯỞNG GIÁM SÁT VIÊN CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Kỷ, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẩu KS - 04
........................................ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ KHẢO SÁT Độc lập - T ự do - Hạnh phúc
SỐ: /B C -H T K S ......... . ngày.......thảng.........n ă m .......
BÁO CÁO
Hoàn thành khảo sát kỹ thuật một khu vực
Dự án:... ...............
Hợp phần: ............
1. T hông tin chung
Ngày băt đâu Mã nhiệm vụ
Ngày kêt thúc Sô ngày thực hiện
Đội sô Đội trưởng:
Thôn: Xã:
Tỉnh:
Diện tích khu vực yêu
cầu KSKT (m2ắ) Nguồn bàng chứng khảo sát Ẽ3 Thông tin tin cậy
□ Kết quả ĐTPKT
-- 62 of 99 --
61
□ Các tổ chức khác
Sô lượng băng chứng
yêu cấu KSKT Tình trạng nhiệm vụ □Hoàn thành
□Tam dừng*
* Tạm dừng: Nhiệm vụ được chỉnh quyền/người dân địa phương yêu cầu tạm ngưng
vì một vài lí do. Trong trường hợp tạm ngưng do chủ đất yêu cầu đội trưởng, vỉ dụ, quay lại
sau 07 ngày khi ông ta đã hoàn thành việc thu hoạch, không cần làm báo cảo tạm ngưng.
2. K ết quả thực hiện
Số lượng khu vực nghi ngờ
đã hoàn thành khảo sát
Diện tích đã thực hiện
khảo sát (m2)
Diện tích khảo sát khác
với yêu cầu (m2)
Dấu (+) cho tăng
Dấu (-) cho giảm
Diện tích đã kiểm tra
chất lượng (m2)
Diện tích phải làm lại (m2) Số tín hiệu phải xử lý
trung bình/ha
Số ô đỏ: Số ô nâu
Số ôvàng Số ô xám
Tổng số ô khảo sát: Số ô không ô nhiễm
Số ô khẳng định ô nhiễm Diện tích khu vực khẳng
định ô nhiễm (m2)^
Khu vực ô nhiễm trong
khu vực (có báo cáo khẳng
định ô nhiễm gửi kèm)
Diện tích khu vực không
ô nhiễm (m2)
Đánh giá mức độ ô nhiễm
toàn khu vực
□ Cao
□ Trung bình
□ Thấp
Tiến độ thực hiện so với
yêu cầu (ngày)
Dấu (+) cho tăng
Dấu (-) cho giảm
3 . K ết quả phát hiện bom m ìn, vật nổ
Chủng
loại Ký
hiệu
ô số Kích
thước Vĩ độ Kinh độ Độ sâu
(cm) Tình trạng Phương pháp
xử lý
Tổng số vật nổ tìm th ấ y : ........................
Đã xử l ý ................ Trong đó: Hủy tại c h ỗ .......... Thu g o m ..............
Loại bom mìn, vật nổ: 1. Bom; 2. Bom rải/bom mẹ; 3. Tên lửa điều khiển; 4. Rockẻt;
5. Bom đạn chũm; 6. Đạn pháo,ế 7. Đạn côi; 8. Lựu đạn; 9. Mìn chông người; 10. Mìn chông
tăng; 11. Đạn M79; 12. Các loại ngòi nổ; 13. Các loại vật nổ; 14. Loại khác.
-- 63 of 99 --
62
4. Ả nh (đính kèm theo yêu cầu)
So đồ kết quả KSKT/RPBM (Đính kèm)
M ã hành chính: Tỉnh /X ã/Đ iạ điểm K SK T/R PB M :
1 ô (5 m m ) = m ét
N
r\m 'i l í r 14
• Điểm bom mìn, vật nổ đã được xử lý
(chấm màu xanh).
• Điểm tín hiệu bom mìn, vật nổ chưa
được xử lý (chấm màu đỏ).
Đường bao khu vực khảo sát
(đường màu xanh).
X V ị trí đo tọa độ GPS tại tâm điểm của
khu vực khảo sát.
Người v ẽ :.......................................; Ngày vẽ:
ĐỘI (TỎ) TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
GIÁM SÁT VIÊN CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
ĐƠN VỊ KHẢO SẢT
Số: /B C -T H K Q K S
Mầu KS - 05
CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC lập - Tự do - Hạnh phúc
......... . n g à y .......thảng.......năm....
BÁO CÁO
Tổng hợp kết quả khảo sát
(Dành cho Đ ội trưởng sau khi hoàn thành nhiệm vụ khảo sát)
Dự án:....................................................................................................
Hợp phần:.............................................................................................
-- 64 of 99 --
63
1. Phạm vi khu vực khảo sát
Tỉnh (thành phố) X ã (phường, đặc khu) T hôn (xóm, bản)
Điều ]
Địa h
Loại c
Thời t
Hiện t
Lịch s
Lịch s
các CỈỊ
đện tự nhiên có ảnh hưởng đến RPBM
ình:......................................................
tất, cấp đất phổ b iế n .............................................
iết, khí h â u ..............................................................
rang ô nhiễm bom m ìn...........................................................
ử tai nan bom m ìn.................................................................
>ử hoạt động khắc phục bom mìn ( Tên dự án, thời gian, diện tích độ sâu và tóm tắt kết quả
ỉ ản đã thưc hiên trên khu vưc hoăc lân cân) ..........................................
Hiện
trạng
sử
dụng
đất
Tổng diện tích đã khảo
s á t ....... (ha)
Trong đó:
1ẻ Đất thổ cư ha
2. Đất trồng trot ............. ha
4. Đất trồng cây lâu
năm .........ha
5ẽ Măt nước..........ha
6. Đất rừng tư n h iê n ..... ha
8. Đất xây dưng ........ ha
9. Đất giao thông ....... ha
10ằ Đất thuỷ lơi..........ha
11. Đất nghĩa đia ....... ha
12. Các loai đất khác ......... ha
Hiện
trạng
nghi
ngờ
ô
nhiễ
m
Tổng diện tích ô nhiễm
sau khảo sát.........ha
Trong đó:
1. Đất thổ cư ha
2. Đất trồng trot ............. ha
4. Đất trồng cây lâu
nă m,,,, ha
5. Măt nước..........ha
6..... Đất rừng tự nhiên
.......ha
7ễ Đất xây d ư n g ........ ha
8 ệ Đ ấ t giao th ô n g , h a
9. Đ ấ t th u ỷ l ơ i ......... h a
10. Đ ấ t n g h ĩa đ ịa ....... h a
11 . C ác loai đ ấ t k h á c .........h a
H iện
trạng
sử
dụng
đất
T ồ n g d iệ n tíc h k h ô n g ô
n h iễm sa u k h ảo
s á t........ h a
Trong đó:
1. Đất thổ cư ha
2. Đ ấ t trồ n g tr o t........... h a
4 ằ Đ ấ t trồ n g cây lâu
n ă m ......h a
5. Măt nước..........ha
6. Đ ấ t rừ n g tư n h i ê n ..... h a
7. Đất xây d ư n g ........ ha
8. Đ ấ t giao th ô n g ....... h a
9. Đ ấ t th u ỷ l ơ i ..........h a
10. Đ ấ t n g h ĩa đ ia ,ha
11. C ác loai đ ấ t k h á c .........ha
D iên tíc h kh ảo sát (m 2) : .................... Tông sô tín h iê u : ........................... ; trong đó:
Là bom mìn, v â t n ổ : ............. ; k h á c : .............
Mât đô (tín hiêu/10.000 m2) : .................. ; trong đó:
L à b o m m ìn , v â t n ổ : ................ ; k h á c : ..............
Số lư ợ n g tín h iệ u
đ ã đ ào , x ử lý Số lượng v à độ sâu Tình trạng thực tế
Trên mặt Đen 0,5 m Đến 3 m Đến 5
m Tổng cộng
B o m p h á các loại
Đ ạn p h áo , đạn cối
T ên lửa, rốc két
-- 65 of 99 --
64
Lựu đạn các loại
Bom bi, đạn M79
Mìn chống tăng
Mìn chống người
Các loại vật nổ khác
Sắt thép các loại
Số lượng các tín hiệu nằm sâu lớn hơn 5 m chưa xử lý:
2. Đánh giá chung về khu vực:
Mức độ ô nhiễm bom mìn vật nổ: Nặng □ ; Trung bình D ; N h ẹ □
Phân loại khu vực: ................................; cấp đất phổ biến:............................
Diện tích cần rà phá bom mìn: ............... ha; Trong đó:
Đến độ sâu 0,3 m : .......... ha Diện tích mặt nước: .......... ha
Đen độ sâu 5 m : .............. ha Đen độ sâu 1,5 m : ............ ha
Đen độ sâu 3 m : ............... ha
Diện tích b iể n : ....... ha (trong đó độ sâu < 15 m : ...... ha; từ 15-30 m : ...... ha; trên 30 m: .. ế.ha)
Diện tích phát quang phục vụ RPBM ................................. ha.
7ứ/ằliệu kèm theo: phiếu điểu tra; Bảo cảo KS, Bản đồ nhiệm vụ KS/RPBM.
ĐỘI (TỎ) TRƯỞNG
(Kỷ, ghi rõ họ tên)
GIÁM SÁT VIÊN CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
-- 66 of 99 --
65
Phu lue III • •
MẪU BIÉU RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỐ
(Ban hành kèm theo Quy trình kỹ thuật điều tra, khảo sát, rà phá bom mìn vật nổ)
STT KÝ HIỆU TÊN MẦU
MẢƯ BIẺU KHẢO SÁT PHỤC v ụ CHO LẬP PHƯƠNG ÁN
KỸ THUẬT THI CÔNG VÀ D ự TOÁN RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NÓ
01 Mầu RPBM-01 BIÊN BẢN
Bàn giao mặt bằng cho khảo sát rà phá bom mìn vật nổ
02 M au R PB M -02 N H Ậ T KÝ
Thi công khảo sát rà phá bom mìn vật nổ
03 M au RPBM -03
BIÊN BẢN
Nghiệm thu kết quả khảo sát phục vụ cho lập phương án
kỹ thuật thi công và dự toán rà phá bom mìn vật nổ
04 M ầu RPB M -04 BÁ O CÁO
Ket quả thi công khảo sát rà phá bom mìn vật nố
MẪU BIẺU RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỎ
05 M au RPBM -05 BIÊN BẢN
Bàn giao mặt bằng cho thi công rà phá bom mìn vật nổ
06 M au R PB M -06
BIÊN BẢN
Kiểm tra quân số, trang bị kỹ thuật trước thi công
rà phá bom mìn vật no
07 M au R PB M -07 N H Ậ T K Ý TH I CỒ N G
08 M ầu R PB M -08 BIÊN BẢN
Kiểm tra xác xuất hiện trường
09 M ầu R PB M -09 BIÊN BẢN
Nghiệm thu nội bộ rà phá bom mìn vật nô
10 Mầu RPBM-10 PH IẾU YÊU C Ầ U N G H IỆM THƯ
11 Mau RPBM-11
BIÊN BẢN
Xác nhận số lượng, chủng loại bom mìn vật nố thu gom
trong thi công
12 Mầu RPBM-12
BIÊN BẢN
Nghiệm thu hoàn thành thi công rà phá bom mìn vật no
đưa vào sử dụng
-- 67 of 99 --
66
13 Mau RPBM-13
BIÊN BẢN
Biên bản bàn giao mặt bằng đã thi công rà
phá bom mìn vật nổ
14 Mầu RPBM-14 CAM KẾT BẢO ĐẢM AN TOÀN
MẶT BẰNG ĐÂ RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỔ
15 Mau RPBM-15
KẾ HOẠCH
Hủy bom mìn vật nả thu gom trong điều tra, khảo sát,
rà phá bom mìn vật nổ
16 Mau RPBM-16 BIÊN BẢN
Xác nhận số lượng bom mìn vật nổ đã hủy (xử lý)
17 Mầu RPBM-17 BÁO CÁO
Kêt quả thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ
Mẩu RPBM - 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........,ngày.....tháng... năm .......
BIÊN BẢN
Bàn giao mặt bằng cho khảo sát rà phá bom mìn vật nổ
Dự á n :....................................................................................
Địa điểm :....................................................................................
Hạng mục: Thi công khảo sát phục vụ lập phương án KTTC và dự toán
rà phá bom mìn vật no.
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật........................................>Quy chuấn kỹ thuật
Quốc gia........................................................................................................................
- Hợp đồng kinh tế số ........ /HĐKT-RPBM ngày..../.../..... được ký kết
giữa .................... ............ .ề..... ............. ...........................................................................
- Căn cứ hồ sơ thiết kế, mặt bằng dự án và các tài liệu liên quan khác
Hôm n a y ...... giờ n g à y ....... tháng ...... n ă m .......tại hiện trường mặt bằng
dư án:..............................................................................................................................
I. THÀNH PHÀN THAM GIA
1. Đại diện chủ đầu tư (bên giao):.........................................................
Ông: ...................................... Chức v ụ : ..............................................
Ông: ........................................ Chức v ụ : ...............................................
-- 68 of 99 --
67
2. Đại diện đơn vị khảo sát (bên nhận ): .....................................................
Ông: ............................................ Chức v ụ : ...............................................
Ông: ........................................... Chức vụ:
n. NỘI DƯNG BÀN GIAO MẶT BẰNG CHO THI CÔNG KHẢO SÁT
l ệ Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực địa phục vụ cho thi
công khảo sát rà phá bom mìn vật nô dự án:.................................................
2. Diện tích mặt bằng của dự án:............................(chủ đầu tư cung cấp hồ
sơ, bản vẽ của dự án).
3ề Diện tích thi công khảo sát phục vụ cho lập phương án KTTC và dự toán rà
phá bom mìn vật nổ:................................. (không ít hơn l°/ừ diện tích cần RPBM).
4. Độ sâu rà phá bom mìn vật nổ:......................................................
5. Các yêu cầu khác của chủ đầu tư:.................................................
III. KÉT LUẬN
1. Các bên nhất trí bàn giao mặt bằng tại thực địa làm cơ sở cho đơn
vị: .................. triển khai thi công khảo sát thu thập số liệu phục vụ cho lập
phương án kỹ thuật thi công và dự toán rà phá bom mìn vật nổ dự án ..................
2 ....... . .................................. ẵ.............. . ................................................................
3 ...........................................................................................................................
Biên bản được lập th à n h ..... bản lưu giữ tại hồ sơ hoàn công công trình.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Kỷ tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
Mẩu RPBM - 02
............................................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ KHẢO SẮT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sổ: /NK-TCKS ........ . ngày....thảng....... năm ......
NHẬT KÝ
Thi công khảo sát rà phá bom mìn
Dự á n :..........................................................................................
Hạng mục: Thi công khảo sát phục vụ cho lập phương án KTTC, dự toán
rà phá bom mìn vật nô.
Đon vị khảo s á t:..............................................................................
Đội trưởng:.......................................................................................
Cán bộ GSKT/QLCL:......................................................................
-- 69 of 99 --
68
Khu vực thi công: Ồ số:.
Ngày ..... tháng ........ năm
Thời tiết: ..........................
TT Tên công việc Đơn vị Khối
lượng Ghi chú
I Rà phá bom mìn vật nổ trên cạn
1 Phát dọn mặt băng m2 Rừng câp...ế
2 Dò tìm trên cạn đến độ sâu 0,3 m hoặc 0,5 m m2
Độ sâu 0,5 m chỉ
thực hiện khi có
y ê u cầu c ủ a ch ủ
đầu tư.
3 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đên độ sâu
0,3 m hoặc 0,5 m
Tín
hiêu
4 Dò tìm trên cạn độ sâu từ 0,3 m hoặc 0,5 m
đến 3m hoăc 5 m
m2 Đât câp....
5 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đến độ sâu 3 m m3
6 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đến độ sâu 5 m m3
7 Dò tìm trên cạn đên độ sâu > 5 m đên 10 m m2
II Rà phá bom mìn yật nố dưói nước
1 Chuân bị mặt băng m2
2 Dò tìm ở độ sâu đên 0,5 m tính từ đáy nước m2
3 Đánh dâu tín hiệu ở độ sâu đên 0,5 m tính
từ đáy nước. Tín
hiệu
4 Lặn kiêm tra, đào xử lý tín hiệu ở độ sâu
đến 0,5 m tính từ đáy nước m3
5 Dò tìm ở độ sâu từ 0,5 m đên 3 m hoặc đên
5 m tính từ đáy nướcế m2
6 Đánh dâu tín hiệu ở độ sâu từ 0,5 m đên
3 m hoặc đến 5 m tính từ đáy nước. Tín
hiệu
7 Đào xử lý tín hiệu ở độ sâu từ lớn hơn 0,5
m đến 1 m tính từ đáy nước. 3
n r
8 Đào, xử lý tín hiệu dưới nước ở độ sâu từ lớn
hơn 1 m đến 3 m hoặc đến 5 m tính từ đáy nước. m3
III Rà phá bom mìn vật nô dtrói biên
1
Mật độ tín hiệu trên bê mặt đáy biên, qua
xử lý dữ liệu từ hệ thống Sonar và Từ kế.
Tín
hiệu
2
M ật độ tín hiệu từ bề m ặt đáy biển đến độ
sâu 1 m, qua xử lý dữ liệu từ hệ thống sona
Tín
hiệu
-- 70 of 99 --
69
TT Tên công việc Đon vị Khôi
Iưọìig Ghi chú
và từ kê
3 Các yều cầu khác.........................
IV Kết quả BMVN tìm được
1 Mảnh bom đạn, sắt vụn Mảnh
2 Bom phá ........ bảng Quả
3 Bom bi Quả
4 Đạn pháo, đạn cối Quả
5 Đạn rốc két Quả
6 Đạn M79 Quả
7 Đạn BB Quả
8 Các loại mìn (BB, tăng,....) Quả
9 Vật nổ khác
Nhận xét:
CÁN B ộ QUẢN LÝ CHÁT LƯỢNG ĐỘI TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Mầu RPBM - 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC lập - Tự do - Hạnh phúc
........... . ngày .... th á n g .......năm.......
BIÊN BẢN
Nghiệm thu kết quả khảo sát phục vụ cho lập phưong án
kỹ thuật thi công và dự toán rà phá bom mìn vật nô
Dự á n :........................................................................................................
Hạng mục: Thi công khảo sát rà phá bom mìn
Đia điểm :.......................................................................................................
Căn cứ Quy trình kỹ thuật ............. /ngày .ể../.../....;Qui chuẩn kỹ thuật quốc
g ia ..........;
-- 71 of 99 --
70
Căn cứ Họp đồng kinh tế s ố .... / ....... /HĐKT-RPBM ngày .... được ký
kết g iữ a ........................ >ế................................................................. ............
Căn cứ kết quả thi công khảo sát, thu thập số liệu tại các khu vực thuộc
phạm vi mặt băng thi công dự án .....
Hôm nay, ngày.... tháng.... năm ...... tại hiện trường (địa danh dự án....),
thời gian nghiệm thu t ừ .... giờ ....... đ ế n ........ giờ ........ cùng ngày.
Iể THÀNH PHÀN NGHIỆM THU
1) Đại diện chủ đầu tư (hoặc đơn vị giám sát được chủ đầu tư thuê):
Ông: ............................................ Chức vụ: .................................................
Ông: ............................................ Chức vụ:.................................................
2) Đại diện đơn vị khảo sát:
Ồng: ............................................... Chức vụ: .........................................
Ông: .............................................. Chức vụ: .........................................
II. NÔI DUNG NGHIỆM THƯ
1. v ề chất lượng công tác khảo sát
Đơn vị khảo sát đã tiến hành thi công khảo sát đánh giá, thu thập số liệu
mật độ tín hiệu, bom đạn, phạm vi rà phá bom mìn vật nổ mặt bằng dự án: ........
theo đúng kế hoạch, Quy trình kỹ thuật, Quy chuẩn quốc gia ................................
2. v ề quy mô và phạm vi khảo sát
a) Quy mô:
- Điều tra khảo sát mật độ tín hiệu trên cạn ở các độ sâu khác nhau 0,3rn
đến 5 m, tính từ mặt đất tự nhiên hiện tại trở xuốngệ
- Đánh giá tỷ lệ phát dọn, phân loại cấp rừng trên mặt bằng thi công.
- Đánh giá cấp đất trong khi đào xử lý tín hiệu, điều tra khảo sát tình hình
địa chất, thuỷ văn, khí hậu toàn bộ khu vực thi công.
- Thu thập, điều tra tình hình dân cư, chính trị, kinh tế, xã hội khu vực đơn
vị đóng quân và thi công.
- Điều tra thu thập số liệu có liên quan khác.
- Đánh dấu phạm vi thi công RPBM, lập bản vẽ thi công.
b) Phạm vzế, diện tích thi công khảo sát:
Thực hiện công tác khảo sát thu thập số liệu phục vụ lập phương án kỹ thuật
thi công và dự toán dự án: ........ . đơn vị đã tiến hành thi công các điểm khảo
sát...(căn cứ vào diện tịch cần RPBM để xác định số lượng điểm khảo sát và diện
tích cần khảo sát theo quy định). Mỗi điểm khảo sát có kích thước ô là 25 m X 25 m
= 500 m2 (tùy theo địa hình và tinh chất của dự án để xác định kích thước).
-- 72 of 99 --
71
3. Khối lượng thi công:
a) Diện tích RPBM của dự án là: ............. ha.
b) Diện tích thi công khảo s á t: ..... haệ Cụ thể như sau:
- Diện tích phát dọn tương đương rừng loại: ...... ha.
- Diện tích khảo sát đến độ sâu 0,3 m (hoặc 0,5 m) mật độ loại..ẵ: ...haế
- Xử lý tín hiệu đến độ sâu 0,3 m (hoặc 0,5 m, 1 m ) :..........tín hiệu.
- Diện tích khảo sát rà phá bom mìn vật nổ đến độ sâu 5 m : ...... ha.
- Đào, xử lý tín hiệu độ sâu 0,3 -ỉ- 3 m : ..... tín hiệu.
- Đào, xử lý tín hiệu độ sâu 5 m: ...... tín hiệu.
* Kết quả thu được: ...................................................................................
4. Kết quả khảo sát:
a) Đánh giả khảo sát lha thi công trên cạn:
- Tỷ lệ phát dọn mặt bằng thi công tương đương rừng loại .... chiếm ....... %
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 0,3 m (hoặc 0,5 m, 1 m), mật độ loại
.... trung b ìn h : ...... tín hiệu/ha.
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 3 m trung bình: ..... tín hiệu/ha.
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 5 m trung b ìn h : ...... tín hiệu/ha.
- Cấp đất tại khu vực thi công ở độ sâu 0,3 m là đất cấp .... ; lớn hơn 0,3m
đến 5 m là đất cấp ......
b) Đảnh giá khảo sát 1 ha thi công dưới nước (độ sâu < 25 m)
- Tỷ lệ phát dọn mặt bằng thi công tương đương rừng loại .... chiếm .......%
- Mật độ tín hiệu đến độ sâu 0,5 m, mật độ loại .... trung bình: ...... tín
hiệu/ha.
- Mật độ tín hiệu đến độ sâu 3 m trung bình: ..... tín hiệu/ha.
- Mật độ tín hiệu đến độ sâu 5 m trung b ìn h : ...... tín hiệu/ha.
- Đánh giá về lưu tốc nước chảy: ..... m/s;
- Độ sâu nước:........................................;Phạm vi khu vực cần
RPBM: ...... !...
c) Đảnh giá khảo sát 1 ha thi công dưới biển (độ sâu > 25 m)
- Mật độ tín hiệu trên bề mặt đáy biển, qua xử lý dữ liệu từ hệ thống sona
và từ kế thu được ................. tín hiệu.
- Mật độ tín hiệu từ bề mặt đáy biển đến độ sâu 1 m, qua xử lý dữ liệu từ
hệ thống sona và từ kế thu được ................. tín hiệu.
- Độ sâu nước biển:...........................................................................................
-- 73 of 99 --
72
5. Kết luận
Đông ý nghiệm thu kêt quả thi công khảo sát tại các khu vực thuộc phạm
vi dự án làm cơ sở lập phương án kỹ thuật thi công và dự toán rà phá bom mìn
vật nổ dự án:......................................
Biên bản này được lập thành .... bản có giá trị pháp lý như nhau, chủ đầu
từ giữ ..... bản, đơn vị khảo sát giữ ......
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Kỷ tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
Mẩu RPBM - 04
. ...................... . CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ KHẢO SÁT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........... ,ngày......thảng....... năm......
BÁO CÁO
Kết quả khảo sát rà phá bom mìn vật nổ
Dự á n :............................................................................................
Hạng m ục: ....................................................................................
Địa điểm :......................................................................................
I. CÁC CĂN CỨ
-
Nghị định số 18/2019/NĐ-CP ngày 01/02/2019 của Chính phủ về quản
lý và thực hiện hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn vật nổ sau chiến tranh;
- Thông tư số............................................................................................... ;
- Quy chuẩn kỹ thuật.................................................................................. ;
^ - Hợp đồng kinh tế số / /HĐKT- KSRPBM ngàỵ... tháng .... năm được
ký kết g iữ a .....................................về việc thi công gói thầu rà phá bom mìn vật
nổ dự án:........................................................địa điểm ...............................................
Kết quả thi công khảo sát phục vụ cho lập phương án kỹ thuật thi công,
dự toán RPBM mặt bằng dự án.
II. NHIỆM VỤ, YÊU CÀU THựC HIỆN
1. Nhiệm vụ
Điều tra khảo sát đánh giá hiện trạng bom mìn vật nổ còn sót lại sau chiến
tranh tại mặt bằng dự án. Trên cơ sở đó, xác định mật độ tín hiệu, cấp đất, cấp rừng
-- 74 of 99 --
73
của khu vực dự án, các thông tin địa hình, thời tiết, khí hậu thuỷ vănệ.. làm căn cứ lập
phương án kỹ thuật thi công và dự toán thi công RPBM cho dự án, bảo đảm tính
chính xác, đúng quy định, bảo đảm tiết kiệmể
2. Yêu cầu
- Căn cứ bản vẽ thiết kế, tiến hành đánh dấu phạm vi mặt bằng thi công
của dự án tại thực địa và thê hiện chi tiết bằng tọa độ trên bản vẽ thi công RPBM
của dự án.
- Xác định diện tích, mật độ khu vực, tỷ lệ cây cối cần phải phát dọn trên
mặt băng thi công.
- Xác định mật độ tín hiệu độ sâu đến ....... m, tính từ mặt đất tự nhiên
hiện tại trở xuống, cấp đất khi phải đào xử lý tín hiệu.
- Xác định sơ bộ chủng loại bom mìn vật nổ. Quá trình khảo sát nếu phát
hiện bom mìn vật nổ phải thu gom xử lý để đảm bảo an toàn.
- Thu thập số liệu về địa hình, địa chất, khí hậu thủy văn; điều tra tình
hình dân cư, tập quán sinh hoạt, an ninh, trật tự xã hội và các vấn đề có liên
quan đến thực hiện nhiệm vụ.
III. NỘI DUNG THựC HIỆN
1. Lực lượng, trang bị
Sử dụng ........ đội thi công khảo sát hỗn hợp trên cạn và dưới nước, quân
số ........ đ/c; thành phần gồm: ......... đ/c; phụ trách phân đội ___ đ/c; kỹ thuật viên:
........... đ/c; nhân viên y tế ..... đ/c.
Chỉ huy:.........................................................................................
Những người tham gia thi công khảo sát cán bộ, kỹ thuật viên đã được
huấn luyện theo quy đinh và có kinh nghiệm về công tác RPBM.
2. Thời gian thi công:
-B ắt đầu từ: ngày .... tháng .... năm .......
- Hoàn thành: ngày ..... th á n g ..... năm .........
3. Khối lượng thi công khảo sát bom mìn vật nổ
a) Phạm vi diện tích thi công khảo sát
- Diện tích RPBM của dự á n :.........ha
- Diện tích thi công khảo sát:.............ha
- Tiến hành thi c ô n g ................ điếm. Mỗi điểm khảo sát có kích thước ô
là 25 m X 25 m = 500 m2. Với diện tích khảo s á t: ................. ha > 1% diện tích
thi công RPBM của dự án.
b) Khối lượng thi công khảo sát:
- Diện tích phát dọn tương đương rừng loại: ........ha.
- Diện tích khảo sát RPBM đến độ sâu 0,3 m .........ha.
- Xử lý tín hiệu đến độ sâu 0,3 m : ....... tín hiệu.
- Diện tích khảo sát rà phá bom mìn, vật nổ đến độ sâu 5 m: ...... ha.
-- 75 of 99 --
74
- Đào, xử lý tín hiệu độ sâu 0,3 m đến 3 m: .............. tín hiệu.
- Đào, xử lý tín hiệu độ sâu 5 m:...........tín hiệu.
* Kết quả thu được:....................................................................
4. Ket quả khảo sát đánh giá chung cho toàn khu vực của dự án:
-.. Tỷ lệ phát dọn mặt bằng thi công tương đương rừng loại...chiếm
............ % tông diện tích thi công khảo sát trong khu vực.
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 0,3 m, mật độ loại.ẵ.. trung bình: ....
hiệu/haứ
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 3 m trung bình:........tín hiệu/haẵ
- Mật độ tín hiệu trên cạn đến độ sâu 5 m trung bình: ..... tín hiệu/ha.
- Cấp đất tại khu vực thi công ở độ sâu 0,3 m là đất cấp....; lớn hơn 0,3 m
đến 5 m là đất cấp .....
5. Số liệu thu thập tình hình có liên quan
- Đ/ứ hình:..........................................................................................
- Địa chất: Qua khảo sát đánh giá địa chất đất tại khu vực thi công dự án,
với độ sâu từ mặt đất tự nhiên đến 0,3 m được xác định là loại đất cấp .... , lớn
hơn 0,3 m đến 5 m: được xác định là đất cấp ....
- Khí hậu, thủy văn:...................................................................................
- Tinh hình dân cư trong khu vực RPBM:................................................
- Tinh hình bom mìn vật no:.....................................................................
Qua các thông tin và tài liệu lưu trữ về lịch sử chiến tranh, về các trận
oanh tạc bằng không quân...............................................................................
Khu vực có bị ảnh hưởng bom mìn vật nổ trong chiến tranh ..............
Bom mìn chưa nổ nằm sâu trong lòng đất luôn là mối nguy hiểm tiềm
tàng, hậu quả của bom mìn gây ra ảnh hưởng đến đời sống nhân dân, ảnh hưởng
đến sự phát triển khi tế xã hội của địa phương vì vậy thi công rà phá bom mìn,
vật nổ bảo đảm an toàn cho dự án là rất cần thiết.
5. Kết luận
Đơn vị thi công khảo sát ..... đã thực hiện xong công tác khảo s á t ..........
Vệc chấp hành các quy định ...................... ,tiến độ ....... số liệu trung thực không....
tiết kiệm .... công tác an toàn ......
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Kỷ tên, đóng dấu)
-- 76 of 99 --
75
Mẩu RPBM - 05
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phức
........,ngày.... thảng... năm.......
BIÊN BẢN
Bàn giao mặt bằng cho thi công rà phá bom mìn vật nổ
Dự á n :....................................................................................
Hạng m ụ c :............................................................................
Địa điểm :................................................................................ • ... ............................ ...
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật........................................>Quy chuẩn kỹ thuật
Quôc gia........................................................................................................................
- Hợp đồng kinh tế số ........ /HĐKT-RPBM ngày..../.../ ..... được ký kết
giữa .....
- Căn cứ hồ sơ thiết kế, mặt bằng dự án và các tài liệu liên quan khác
Hôm n a y ...... giờ n g à y ....... tháng n ă m ........ tại hiện trường mặt bằng
dư án:.....................................................................................................................
Iễ THÀNH PHÀN THAM GIA
1ễ Đại diện chủ đầu tư (bên giao):..........................................................
Ông: ...................................... Chức v ụ : ..............................................
Ông: ........................................ Chức v ụ : ...............................................
2. Đại diện đơn vị thi công (bên n h ận ): .....................................................
Ông: ............................................ Chức v ụ :...............................................
Ồng: ........................................... Chức vụ:
3. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư có thuê giám sát độc lập)
Ông: ............................................ Chức v ụ :.....................................
Ông: ........................................... Chức vụ:
II. NỘI DƯNG BÀN GIAO MẶT BẰNG CHO THI CÔNG RÀ PHÁ BOM
MÌN VẬT NỎ
1. Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực địa phục vụ công tác thi
công RPBM dự án:.................................................................
2. Diện tích dự án là:...................................................................................
3. Độ sâu rà phá..................................................................................
4. Các yêu cầu khác của chủ dự án........................................................
-- 77 of 99 --
76
(Kèm theo tọa độ và bản vẽ thiết kế mặt bằng khu vực dự án).
III. KẾT LUẬN
1ẵ Các bên nhất trí bàn giao phạm vi mặt bằng công trình: ........................
2 ẽT ............... . ế. . ....... .
3
Biên bản được lập th à n h ..... bản lưu giữ tại hồ sơ hoàn công công trìnhế
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TƯ ĐƠN VỊ GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Kỷ tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
Mẩu RPBM - 06
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......... , ngày.... tháng.....năm.......
BIÊN BẢN
Kiểm tra quân số, trang bị kỹ thuật trước
khi thỉ công rà phá bom mìn vật nổ
Dự á n :.............................................................................................
Hạng mục: Thi công rà phá bom mìn
Địa điêm :..............................................................................................
Hôm nay, ngày.. ..tháng ... n ă m . t ạ i công trường thi công RPBM dự án:
1. THÀNH PHÀN THAM GIA
1ệ Đại diện chủ đầu tư:
Ồng: ............................................. Chức vụ: .......................................
2. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát)
Ông ............................................. Chức vụ: .......................................
3. Đại diện đơn vi thi công:
Ông: .............................................. Chức vụ: ......................................
II. NỘI DUNG KIẺM TRA
Các bên tiến hành kiểm tra quân số, trang bị kỹ thuật trước khi thi công rà
phá bom mìn dự á n : ..................................................................................... như sau:
1. Quân số:
Lực lượng công trường: biên chế........ đội thỉ công, chứng chỉ đội trưởng,
kỹ thuật viên.
2. Trang bị chính mỗi đội:
- Mảy dò mìn...........................................
-- 78 of 99 --
77
- Mảy dò bom..........................................
- Mảy phát điện.......................................
- Bộ đàm....................................................
- Thiết òề/ định v/ẻGPS:...........................
- Các dụng cụ chuyên dụng kèm theo phục vụ công tác RPBM: cờ, thuốn,
khung dây, cuôc, xẻng, vẳv. đông bộ theo đội.
- Ô /Ổ .Ế.................................................................*ẵ............
III. KẾT LUẬN
Các bên đã kiểm tra quân số, số lượng chủng loại máy móc thiết bị và các
giấy tờ liên quan ................................................................................................
Biên bản được lập thành ....... bản có giá trị như nhau, để các bên có cơ sở
thực hiện và lưu vào hồ sơ dự án.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TƯ ĐƠN VỊ GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Cản bộ kỹ thuật) (Cán bộ giám sát) (Đội trưởng)
Mẩu RPBM - 07
. . .............. .......... . ............... . . CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ RÀ PHẢ BOM MÌN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /NK-TCRPBM ........ . ngày....tháng....... năm ......
NHẬT KÝ TH I CÔNG
(Mầu chung)
Dự án :....................................................................................
Hạng mục: Rà phá bom mìn vật nổ
Đơn vị rà phá:.........................................................................
Đội trưởng:..............................................................................
Cán bộ GSKT/QLCL:..............................................................
Khu vực rà phá:........................................................................
Ngày ..... tháng ....... năm .....
Thời tiết:....................................................................................
TT Tên công việc Đơn vị Khối
lưọng Ghi chú
I Rà phá bom mìn vật nổ trên cạn
1 Phát dọn mặt bàng m2 Rừng câp....
2 Dò tìm trên cạn đến độ sâu 0,3 m hoặc 0,5 m m2
Độ sâu 0,5 m chỉ
thực hiện khi có
yêu cầu của chủ
đầu tư.
3 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đên độ sâu
0,3 m hoặc 0,5 m
Tín
hiêu
-- 79 of 99 --
78
TT Tên công việc Đon vị Khối
lượng Ghi chú
4 Dò tìm trên cạn độ sâu từ 0,3 m hoặc 0,5 m
đến 3 m hoăc 5 m
m2 Đât câp ,,
5 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đến độ sâu 3 m m3
6 Đào xử lý tín hiệu trên cạn đến độ sâu 5 m m3
7 Dò tìm trên cạn đến độ sâu > 5 m đến 10 m m2
II Rà phá bom mìn vật nổ dưới nưóc
1 Chuân bị mặt băng m2
2 Dò tìm ở độ sâu đên 0,5 m tính từ đáy nước m2
3 Đánh dâu tín hiệu ở độ sâu đên 0,5 m tính
từ đáy nước. Tín
hiệu
4 Lặn kiêm tra, đào xử lý tín hiệu ở độ sâu
đến 0,5 m tính từ đáy nước m3
5 Dò tìm ở độ sâu từ 0,5 m đên 3 m hoặc đên
5 m tính từ đáy nước. m2
6 Đánh dâu tín hiệu ở độ sâu từ 0,5 m đên
3 m hoặc đên 5m tính từ đáy nước.
Tín
hiệu
7
Lặn kiêm tra, đào xử lý tín hiệu ở độ sâu
từ lớn hơn 0,5 m đến lm tính từ đáy
nước. m3
8
Lặn kiêm tra, đào xử lý tín hiệu dưới nước
ở độ sâu từ lớn hơn 1 m đến 3 m hoặc đến
5 m tính từ đáy nước.
m3
III Rà phá bom mìn vật nô dưới biên
1 Chuẩn bị mặt bằng m2
2
Rà phá bom mìn vật nổ trên bề mặt đáy
biển và đến độ sâu 1 m
m2
3
Kiểm tra, xử lý tín hiệu nằm trên bề mặt
đáy biển.
Tín
hiệu
4 Kiểm tra, xử lý tín hiệu đến độ sâu 1 m Tín
hiệu
5
III Kết quả BMVN tìm được
1 Mảnh bom đạn, sắt vụn Mảnh
2 Bom phá ........ bảng Quả
3 Bom bi Quả
4 Đạn pháo, đạn cối Quả
-- 80 of 99 --
79
TT Tên công việc Đon vị Khối
lưọtig Ghi chú
5 Đạn rốc két Quả
6 Đạn M79 Quả
7 Đạn BB Quả
8 Các loại mìn (BB, tăng,ế...) Quả
9 Vật nổ khác
Nhận xét:
GIÁM SÁT/CÁN B ộ QLCL ĐỘI TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Kỷ, ghi rõ họ tên)
Mầu RPBM - 08
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC lập - T ự do - H ạnh phúc
........... . ngày....thảng.... năm .ế..
BIÊN BẢN
Kiểm tra xác xuất hiện truửng
Dự á n :..............................................................................................................
Hạng mục: Thi công rà phá bom mìn
Địa điểm :...............................................................................................................
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật ĐT, KS, RPBM.........,Quy chuẩn kỹ thuật
Quốc gia........
- Nhật ký thi công hàng ngày;
- Kết quả thi công rà phá bom mìn vật nổ .....
1. Khu vực kiểm tra
Tiến hành kiểm t r a ........ điểm tại khu vực thi công gói thầu RPBM thuộc
dự á n :......................................................
2. Thành phần tham gia kiểm tra
a) Đại diện chủ đầu tư:
Ông: ............................................ Chức vụ:..............................................
-- 81 of 99 --
80
b) Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát):
Ông: .............................................. Chức vụ:
Ông: .............................................. .. Chức vụ:
c) Đại diện đơn vị thi công
Ông: .............................................. .. Chức vụ:
Ông: .............................................. .. Chức vụ:
3. Nội dung kiểm tra:
- Kiểm tra công tác tổ chức thi công
- Kiểm tra xác xuất theo Điều 55 Quy trình kỹ thuật cụ thể như sau:
Đối chiếu khối lượng đã thi công rà phá bom mìn vật nổ theo Quy định
của Bộ Quốc phòng. Hôm nay ........... chúng tôi tiến hành kiểm tra xác xuất thi
công RPBM trên mặt bằng dự án...ễ
a) Máy móc sử dụng kiếm tra:
- Máy dò mìn ............. : Sử dụng kiểm tra tín hiệu dò tìm trên cạn ở độ sâu
0,3m hoặc 0,5m
- Máy dò bom.........: Sử dụng kiểm tra tín hiệu dò tìm trên cạn đến độ sâu
5m .....
b) Phạm vi diện tích kiếm tra: ....... m2
- Kiểm tra ...ế ô thi công. Kích thước 01 ô: 20 m X 20 m = 400 m2.
Diện tích kiểm tra: ô X 400 m2 = .........m2.
Diện tích kiếm tra tương ứng 1% diện tích thi công rà phả bom mìn.
4. Ket quả kiểm tra
a) Độ sâu kiểm tra:
Kiểm tra dò tìm trên cạn ở các độ sâu 0,3 m đến ....... m. Độ sâu dò tìm
tính từ mặt đất tự nhiên hiện tại trở xuống.
Kết quả: Toàn bộ diện tích các ô kiểm tra ngẫu nhiên theo xác suất không
phát hiện tín hiệu bom mìn vật nổ ở các độ sâu được kiểm tra, phát hiện ..............
b) về chất lượng công việc thi công:
Thi công đảm bảo chất lượng đúng yêu cầu của hồ sơ Phương án KTTC
đã được duyệt, tuân thủ Quy trình kỹ thuật ............. Quy chuẩn kỹ thuật....
5. Kết luận:
-- 82 of 99 --
81
Mặt bằng khu vực thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ dự án:
...............................đảm bảo an toàn, đạt chất lượng yêu cầu cầu kỹ thuậtệ Đồng ý
triến khai các công việc tiếp theo.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TƯ ĐƠN VỊ GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Cản bộ kỹ thuật) (Cản bộ giảm sát) (Đội trưởng)
Mẩu RPBM - 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........ . ngày......tháng......năm.......
BIÊN BẢN
Nghiệm thu nội bộ rà phá bom mìn vật nố
Công trìn h :.....................................................................................................
Hạng mục: Rà phá bom mìn vật nổ
Địa điểm :.....................................................................................................
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật .... /ngày ..../.../....;Quy chuẩn kỹ thuật quốc
gia ......... ;
- Căn cứ phương án kỹ thuật thi công RPBM của dự án ....
1. Đối tượng nghiệm thu:
Nghiệm thu nội bộ công tác thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nố
thuộc dự á n :.................................................................................................................
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a) Đại diện chỉ huy đơn vị thi công.
Ông: ............................................ Chức vụ:.......................................
Ồng ............................................ Chức vụ:.......................................
b) Đại diện chỉ huy công trường thi công
Ồng: ........................................... Chức vụ: Chỉ huy công trường
Ông: ........................................... Chức vụ: Đội trưởng (tổ trưởng)
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đ ầu : .... giờ .... phút, ngày ...... tháng Ể... năm ......
Kết th ú c :......................................................................
Tại: thực địa công trường thi công rà phá bom mìn công trìn h : ................
4. Đánh giá chất lượng thi công RPBM đã thực hiện:
a) Hồ sơ tài liệu nghiệm thu
b) về chất lượng giai đoạn thi công rà phá bom mìn vật no
- Thi công đạt yêu câu, đúng quy trình kỹ thuật, quy chuân ban hành và
Phương án KTTC được duyệt, bảo đảm an toàn và thực hiện đúng tiên độ.
-- 83 of 99 --
82
ĩ
- Khôi lượng công việc hoàn thành:
STT Tên công việc ĐVT KL thi
công
Ghi
chú
1 Phát dọn mặt bằng tương đương rừng loại ệ. ề ha
2 Dò tìm đến độ sâu 0,3 m hoặc 0,5 m. Mật độ ... ha
3 Đào, xử lý tín hiệu đến độ sâu 0,3 m. Đất cấp... TH
* Kết quả thu được:........................................................................................
cệ Các ý kiến khác tham gia:
5. Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu nội bộ công tác thi công rà phá bom mìn vật nổ công
trình:...............................................................
Biên bản được lập th à n h .... bản có giá trị như nhau, để các bên có cơ sở
thực hiện và lưu vào hồ sơ công trình.
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG ĐẠI DIỆN CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Mấu RPBM -1 0
........... ........................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ RẢ PHẢ BOM MÌN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.......... ,ngày.....thảng .... năm......
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
Kính gửi:.........................................................
Tên dự á n : ....................................................................................
Hạng mục: Rà phá bom mìn vật no
Đỉa điểm :.......................................................................................... •
Thực hiện Hợp đồng kinh tế số /HĐKT-RPBM ngày /20..ề được
ký kết giữa .........................................................về việc thi công gói thầu rà phá
bom mìn, vật nổ dự án ....................................................
Hiện tại đơn vị ............... đã tổ chức thi công gói thầu rà phá bom mìn vật
nổ trên mặt bằng được giao theo hợp đồng đã ký kết.
Kính đề nghị ................................................... tổ chức nghiệm thu hoàn
thành công tác rà phá bom mìn vật nổ. Cụ thể như sau:
-- 84 of 99 --
83
Thời g ia n : ............................., n g ày ..... / ..... / .......
Địa điêm: ..........................................thi công rà phá bom mìn vật nổ dự
án:............................................................................................................. /
Nới nhận ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ RÀ PHÁ BOM
MÌN
- Như trên (Ký tên, đóng dấu)
Mẩu RPBM - 11
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phức
BIÊN BẢN
Xác nhận số lượng, chủng loại bom mìn vật nổ trong thỉ công
Dự án: ..........................................................................................
Hạng mục: Rà phá bom mìn vật nể
Địa điểm :..................................................................................
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật .................. ;Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia
- Căn cứ phương án kỹ thuật thi công dự toán;
- Căn cứ Nhật ký và kết quả thi công ngoài hiện trường.
Hôm nay, ngày ..... tháng.... n ă m ......., tại tại hiện trường.............................
I. THÀNH PHÀN THAM GIA
1. Đại diện chủ đầu tư:
Ông: ............................................ Chức vụ:..............................................
Ông ........................................... Chức vụ:..............................................
2. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát):
Ông: ............................................... Chức vụ:.........................................
Ông: .............................................. Chức vụ: .........................................
3. Đại diện đơn vị thi công:
Ông: ............................................... Chức vụ:.........................................
Ông: .............................................. Chức vụ:.........................................
II. NỘI DUNG CÔNG VIỆC
Hai bên tiến hành lập biên bản xác nhận số lượng bom đạn vật no đơn vị
thi công đã phát hiện, trong quá trình thi công rà phá bom mìn vật nô tại dự
án ....... 7...................................... .................................... .................. như sau:
-- 85 of 99 --
84
1. Số lượng, chủng loại bom mìn vật nổ
TT Các loại bom đạn, vật nổ Ký
hiệu
Đơn vị Số
lượng Ghi chú
1 Bom các loại Quả
2 Mìn các loai Quả
3 Lựu đạn Quả
4 Bom bi Quả
5 Đạn BB Viên
Tông cộng
\
hu hôi được: t__
2. Các bên thống nhất:
- Số đạn trên đã được thu hồi tại công trường thi công rà phá bom mìn vật
no dự án...................... . đã xử lý an toàn và cho vào hộp đưa về nơi quy định.
- Số đạn trên sẽ được đơn vị thi công bảo quản và tổ chức huỷ theo đúng
quy trình kỹ thuật, quy định. ếề
- Biên bản được lập thành ......... bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên
giữ .... bản đế làm hồ sơ hoàn công, thanh quyết toán./.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐƠN VỊ GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Cản bộ kỹ thuật) (Cán bộ giảm sát) (Đội trưởng)
Mầu RPBM -1 2
CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC lập - T ự do - H ạnh ph úc
........... . ngày.... thảng.....năm.......
BIÊN BẢN
Nghiệm thu hoàn thành thỉ công rà phá bom mìn vật nố đưa vào sử dụng
Dự á n :........................................................................................
Hạnh mục: Rà phá bom mìn vật nố
Địa điểm :...........................................................................................
- Căn cứ Quy trình kỹ thuật ............. /ngày ..../.../ề...;Quy chuẩn kỹ thuật
quốc g ia ..........;
- Căn cứ Họp đồng kinh tế s ố .... / ....... /HĐKT-RPBM ngày .... được
ký kết giữ a..................................................................................................................
-- 86 of 99 --
85
- Căn cứ Bản cam kết bảo đảm an toàn của đơn vị thi công;
- Nhật ký thi công, bản vẽ hoàn công; các biên bản nghiệm thu hiện
trường, ; cam kết bảo đảm an toàn của đơn vị thi công.
Iề T H À N H PH À N N G H IỆM TH U
1. Đại diện chủ đầu tư
Ồng: .............................................. Chức vụ: .....................................
Ông: .............................................. Chức vụ: .....................................
2. Đại diện đơn vị thi công
Ông: .............................................. Chức vụ: .....................................
Ông: ............................................... Chức vụ:.....................................
3ỂĐại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát)
Ông:..................................................... Chúc vụ:........................................
II. THỜI GIAN NGHIỆM THƯ
Bắt đầu: .... giờ ...... ngày.... tháng ...... n ă m ......
Kết th ú c :.... g iờ ..... cùng ngày ..........
Tại: Thực địa công trường thi công rà phá bom mìn vật nổ công trình: ....
III. NỘI DƯNG NGHIỆM THƯ
1. Hố sơ dự án (các loại văn bản có liên quan)
2. Chất lượng thi công
Thực hiện nghiêm Quy trình kỹ thuật ......... , Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia
về ..... ; Phương án KTTC đã được thẩm định............................................................
Đảm bảo đúng thời gian tiến độ theo kế hoạch.
3. Khối lượng công việc hoàn thành:
TT Tên công việc ĐVT
Khối
lượng
Họp
đồng
Khối
lượng
thi
công
Khối
lưọng
nghiệm
thu
1 Phát dọn mặt bằng tương đương rừng
loai.... ha
2 Dò tìm bom mìn vật nổ đến độ sâu 0,3 m
mât đô... ha
-- 87 of 99 --
86
3 Đào, xử lý tín hiệu đến độ sâu 0,3 m. Đất
câp.. TH
...
* Kết quả thu được:......................................................................................
4. Các ý kiến đánh giá
a) Chất lượng thi công dự án (hạng mục) (đối chiếu với phương án kỹ
thuật thi công, quy trình chỉ dẫn kỹ thuật, .... ).
b) Các ý kiến khác: (nêu các vấn đề cần lưu ý hoặc các tồn tại cần khắc
phục, thời gian bảo hành, ...).
5. Kết luận
Chấp nhận nghiệm thu nghiệm thu khối lượng hoàn thành hạng mục rà
phá bom mìn vật nổ dự án: ....................................................................................
Các bên nhất trí thông qua và thống nhất nghiệm thu khối lượng công tác
thi công rà phá bom mìn vật no của dự ánể
Biên bản được lập th à n h ....... bản có giá trị pháp lý như nhau, làm cơ sở
cho việc hoàn công thanh quyết toán./.
ĐƠN VỊ GIÁM SÁT CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Kỷ tên, đóng dấu) (Kỷ, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TƯ
(Ký tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký tên, đóng dấu)
-- 88 of 99 --
87
Phu ỉục III
QƯY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIÈU TRA, KHẢO SÁT, RÀ PHÁ BOM
MÌN VẬT NỎ •
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 101/2025/TT-BQP ngày 13 tháng 9 năm
2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Mau RPBM - 138
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..... . ngày ... thảng......năm .......
BIÊ BẢN
Bàn giao mặt bằng đã thi công rà phá bom mìn vật nổ
Dự á n : .................................................................................
Hạng m ục:............................................................................
Địa điểm :..............................................................................
- Căn cứ Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia........................................,Quy trình
kỹ th u ật..................................................................................................................
- Căn cứ Họp đồng kinh tế s ố ........./HĐKT-RPBM ngày / / được ký
kết giữa.......................................................................................................................
- Căn cứ Bản cam kết bảo đảm an toàn của đơn vị thi công;
- Căn cứ nhật ký thi công; bản vẽ hoàn công; các biên bản nghiệm thu
hiện trường RPBM; Biên bản nghiệm thu khối lượng hoàn thành hạng mục công
trình đưa vào sử dụng....
Hôm nay ...... g iờ ...... n g à y ......tháng ...... n ă m ....... tại hiện trường mặt bằng
dự án:.............................................................................................................................
I. THÀNH PHÀN BÀN GIAO
1. Đại diện chủ đầu tư (bên nhận):..........................................................
Ồng: ...................................... Chức v ụ : .........................................
Ông: ....................................... Chức v ụ : .........................................
2. Đại diện đơn vị thi công (bên g iao ): .....................................................
Ông: ............................................ Chức vụ: .........................................
Ông: ........................................... Chức vụ: .........................................
8 Mầu này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại khoản 5 Điều 2 của
Thông tư số
101/2025/TT-BQP sửa đổi, bổ sung một số điều các Thông tư về điều tra, khảo sát, rà phá
bom mìn vật nổ, có hiệu lực kể từ ngày 28 tháng 10 năm 2025.
-- 89 of 99 --
88
3. Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát)
Ông:................................................. Chức vụ:.............................................
4. Đại diện cơ quan quân sự - địa phương:
Ồng:................................................. Chức vụ:..............................................
5. Đại diện ƯBND (cấp tỉnh hoặc cấp xã, phường)
Ông:.....................................................Chức vụ:...................................
6. Đại diện các bên liên quan khác (do Chủ đầu tư yêu cầu )
Ông:.....................................................Chức vụ:...................................
n. NỘI DUNG BÀN GIAO
1. Phạm vi mặt bằng và độ sâu đã rà phá bom mìn vật nổ bàn giao
a) Diện tích đã rà phá bom mìn, vật nổ tại mặt bằng công trình: ...... ha.
Chi tiết tại bản vẽ hoàn công rà phá bom mìn kèm theo.
b) Độ sâu rà phá bom mìn vật nổ đến ................................................. và các
yêu cầu khác nếu có.
2. Nội dung:
Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực sau khi đã thi công rà phá
bom mìn vật nổ công trình: .................................địa điểm .........................
- Diện tích dự án:............................................................................................
- Độ sâu rà phá.......................................................................................
- Các yêu cầu khác của chủ dự án............................................................
(Kèm theo tọa độ và bản vẽ thiết kể mặt bằng khu vực dự án).
III. KÉT LUẬN
Đơn vị thi công đã dọn sạch bom mìn, vật nổ phạm vi diện tích được giao
tại mặt bằng công trình theo chỉ giới được thể hiện bằng cọc bê tông tại hiện
trường và chi tiết mốc toạ độ tại bản vẽ hoàn công.
Các bên nhất trí bàn giao và tiếp nhận mặt bằng đã thi công rà phá bom mìn
vật nổ để tiến hành các công việc tiếp theo.
Biên bản được lập thành ....... bản có giá trị như nhau để làm cơ sở cho việc
lập hồ sơ hoàn công và thanh quyết toán./.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Kỷ tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN UBND (TỈNH HOẶC XÃ) c ơ QUAN QUÂN s ự - ĐỊA PHƯƠNG
(Kỷ tên, đỏng dấu) (Kỷ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN CÁC BÊN LIÊN QUAN KHÁC
(Kỷ tên, đóng dấu)
-- 90 of 99 --
89
Mau RPBM - 14
. . . . ..... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VI RÀ PHẢ BOM MÌN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.............. . ngày.... thảng .... năm.......
CAM KẾT BẢO ĐẢM AN TOÀN
M ẶT BẰNG ĐÃ RÀ PHÁ BOM MÌN VẬT NỎ
Dự á n : ................................................................................... ế ................ • • • • • • • • • • • t • # I # » » . .1
Hạng mục: Rà phá bom mìn vật nổ.
Địa đ iể m :..........................................................................................
Chủ đầu tư:...........................................................................................
ĐƠN V Ị ...................THI CÔNG RPBM CAM KÉT
1. Mặt bằng khu vực đã thi công
2. Phạm vi, diện tích và độ sâu đã rà phá xử lý bom mìn vật nổ
a) Phạm vi, diện tích đã rà phá xử lý bom mìn vật nổ:
Tổng diện tích rà phá bom mìn, vật nổ cho dự á n : ............ ha
Địa điểm :...................................................................................................
Cụ th ể :.......................................................................................................
b) Độ sâu rà phá bom mìn vật nổ đ ế n ........... m, tính từ mặt đất tự nhiên
hiện tại trở xuống.
Đơn v ị.............................................. cam kết chịu trách nhiệm trước Chủ
đầu tư và Pháp luật nếu còn sót lại bom đạn, vật nổ trong phạm vi đã rà phá kế
từ n g à y ....... th á n g ......... n ă m ................ Tuy nhiên trách nhiệm này không được
tính nếu xuất hiện bom đạn vật nổ từ nơi khác chuyển đến./.
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ RÀ PHÁ BOM MÌN
(Ký tên, đóng dấu)
-- 91 of 99 --
90
Mẩu RPBM - 15
KẾ HOẠCH
Hủy bom mìn vật nô thu gom trong điều tra, khảo sát,
rà phá bom mìn vật nổ
Dư á n : ..........................!.............. • __________
Căn cứ Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia...............................................................
Căn cứ Quy trình kỹ thuật điều tra, khảo sát, rà phá bom mìn vật nổ.
Căn cứ...........................................................................................................
Căn cứ chức năng, nhiệm vụ của đơn v ị ..... trong việc thu gom, vận
chuyến, tiêu hủy bom mìn vật nổ thu được trong điều tra, khảo sát, rà phá
bom mìn vật nổ quy định tại Điều 12
Thông tư 195/2019/TT-BQP ngày
27/12/2019 của Bộ Quốc phòng.
Căn cứ biên bản xác nhận số lượng, chủng loại bom mìn vật nổ thu được
trong thi công RPBM dự án ............................
Đơn v ị ........................ lập kế hoạch huỷ bom mìn vật nổ thu gom trong quá
trình thi công rà phá bom mìn vật nổ như sau:
I. MỤC ĐÍCH, YÊU CÀU
1. Mục đích
Nhằm xử lý toàn bộ số bom mìn vật nổ thu hồi được trong quá trình thi
công rà phá bom mìn vật no tại dự án ................................... đảm bảo an toàn.
2. Yêu cầu
- Tô chức chặt chẽ, chu đáo phân công nhiệm vụ rõ ràng, bảo đảm hủy nô
hết 100% số bom, đạn, vật nổ thu hồi được và tuyệt đối an toàn.
- Tổ chức thu gom, vận chuyển, hủy nổ bảo đảm đúng các quy tắc, quy
trình, quy định của Bộ Quốc phòng.
- Hiệp đồng chặt chẽ với các cơ quan, đơn vị liên quan để vận chuyển,
thông báo, cảnh giới và hủy nổễ
II. NỘI DƯNG B
1. Vận chuyển, hủy nố bom mìn vật nổ, tống số lượng: .........
2ế Chủng loại cụ thể:
- Đầu đạn cối...ếquả
- Lựu đạn:....quả.
- Bom bi:....quả.
- Đầu đạn pháo: ..ế.quả.
- Đạn bộ binh: .... viên.
III. THANH PHAN
1. Lực lượng
- Sử dụng lực lư ợng ...................
-- 92 of 99 --
91
- Chỉ huy hủy n ổ :............................................- Chỉ huy trưởng công
trường.
2. Phương tiện tham gia
- Xe tải chở bom mìn vật nố và các trang bị: .... chiếc
- Xe chỉ huy, chở bộ đội: ..... chiếc
Cùng một số trang bị, phương tiện kỹ thuật chuyên dùng đủ bảo đảm hoàn
thành nhiệm vụ.
IV. TH Ờ I GIAN, ĐỊA ĐIỂM
1. Thời gian
- Thời gian hiệp đồng và ra thông báo hủy: Ngày tháng năm .....
- Thời gian vận chuyển, hủy nổ.
+ Từ 00 giờ 00, ngày tháng năm ....
+ Đến 00 giờ 00, ngày tháng năm . . ẽ.
- Thời gian hủy trong ngày: Từ . ề.. giờ 00 đến .... giờ 00.
2. Địa điểm
Bãi h ủ y :..........................................................................................................
V. PHƯƠNG PHÁP T H ựC HIỆN
1. Công tác vận chuyển
- Vận chuyến .... chuyến (thực hiện nghiêm việc sắp xếp BMVN).
- Chỉ huy vận chuyển: Đồng chí ........... - Chỉ huy trưởng công trường.
2ệ Công tác xử lý
Xử lý bom mìn vật nổ bằng phương pháp hủy nổ.
VI. BẢO ĐẢM
1. Công tác bảo đảm an toàn
a) Công tác bảo đảm an toàn cho lực lượng, phương tiện tham gia
- Khu vực băi hủy được bố trí, xây dựng các hầm chỉ huy hủy nổ, cảnh
giới ở các vị trí thuận lợi, cụ thể:
+ Bố trí 01 công sự có kích thước (1,5 X 1,2 X 1,2) m làm hầm chỉ huy hủy nổ.
+ Bố trí 04 công sự có kích thước (1,2 X 1,2 X 1,0) m là hầm cảnh giới.
- Công tác bảo đảm an toàn cho lực lượng chi huy và cảnh giới.
+ Khoảng cách từ hố hủy đến hầm chứa bom chờ hủy lớn hơn 1.000 m.
+ Khoảng cách từ hố hủy đến hầm ẩn nấp, hầm chỉ huy hủy nổ lớn hon 500 m.
+ Khoảng cách từ hố hủy đến hầm chửa hỏa cụ gây nổ và hầm chứa thuốc
nổ lớn hơn 600 m.
-- 93 of 99 --
92
+ Khoảng cách từ hố hủy đến các hầm cảnh giới từ 1.500 m đến 2ế000 m.
- Lực lượng bảo đảm an toàn: Mỗi hầm cảnh giới bố trí 02 đ/c.
b) Công tác bảo đảm hiệp đồng
- Hiệp đồng giữa các bộ phận trong công tác vận chuyển bằng bộ đàm
hoặc điện thoại cầm tay.
- Hiệp đồng giữa các bộ phận trong công tác hủy bàng điện thoại cầm tay,
bộ đàm kết hợp bắn báo hiệu và các phương tiện khác.
- Hiệp đồng với địa phương bàng thông báo văn bản và các phương tiện
truyền thanh.
2. Công tác phòng chống cháy nổ
- Trên xe vận chuyển bom đạn bố trí đủ bình cứu hỏa và các dụng cụ cầm
tay khác đê xử lý khi có tình huống xảy ra.
- Trên khu vực hủy nổ:
+ Bố trí sẵn các phương tiện, dụng cụ PCCN.
+ Sau mỗi lần hủy nổ phải cử lực lượng kiểm tra, quan sát kịp thời phát
hiện nếu có cháy xảy ra.
- Khi có hiện tượng cháy sau khi hủy nổ phải dập lửa kịp thời, hiệp đồng
chặt chẽ với đơn vị, địa phương để chữa cháy khi cần thiết.
3. Kiểm tra, giám sát, hủy nổ
- Cơ quan kiểm tra, giám sát:
Theo dõi, chỉ đạo và kiểm tra chất lượng công tác hủy nổ.
- Đơn vị thực hiện hủy nổ:
+ Điều động lực lượng, phương tiện thực hiện nhiệm vụ.
+ Bảo đảm công tác hậu cần, quân y theo quy định.
+ Bảo đảm kinh phí thực hiện nhiệm vụ.
+ Đảm bảo công tác thông tin, tuyên truyền, tư liệu...
Kính đề nghị.................................phê duyệt kế h o ạ c h ......... để các cơ quan,
đơn vị liên quan tổ chức thực hiện./.
CHỈ HUY ĐƠN VỊ HỦY NÒ
Nơi nhận: (Ký tên, đóng dấu)
Ghi chú: Mau Quyết định phê duyệt kế hoạch hủy nỗ của Bộ Chỉ huy quân sự
tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện theo mâu Thông tư Ban hành Quy chê
công tác văn thư trong Bộ Quốc phòng.
-- 94 of 99 --
93
Mẩu RPBM - 16
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Xác nhận số lượng bom mìn vật nổ đã hủy (xử lý)
Dự án: ........
Hạng mục:
Đia điểm: ..
Căn cứ phương án kỹ thuật thi công đã được các cấp có thẩm quyền phê
duyệt, Quy tắc an toàn về hủy BMVN theo quy định tại Quy chuẩn ........... Tiêu
chuân .................................. điều tra, khảo sát, rà phá bom mìn vật nổ .........
Căn cứ số lượng bom đạn đã thu được trong quá trình thi công Dự án: Rà
phá bom mìn vật nổ.......................................................................................................
Hôm nay, ngày ......... tháng .. ệ năm ......., tại bãi huỷ thuộc.............................
I. THÀNH PHẢN THAM GIA
I. Đại diện chủ đầu tư:
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
2ễ Đại diện đơn vị giám sát (nếu chủ đầu tư thuê giám sát)
Ổ n g :............................................... ;Chức v ụ :........................................
3. Đại diện địa phương (cơ quan quân sự)
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
4. Đơn vị thi công:
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
- Ô n g :............................................... ; Chức v ụ :.................................................
II. NỘI DƯNG CÔNG VIỆC
Căn cứ Biên bản xác nhận số lượng bom mìn vật nổ thu hồi ...... Dự
án ...................
Các bên thống nhất lập biên bản xác nhận số lượng và chủng loại bom,
đạn, vật nổ do đơn vị thi công RPBM .................... thu được trong quá trình thi
công RPBM của dự án nói trên như sau:
-- 95 of 99 --
94
r •>
1. Sô lượng, chủng loại bom đạn, vật nô đã hủy (xử lý)
TT Các loại bom đạn, vật nổ Ký
hiêu Đon vị Số
lượng Ghi chú
1 Bom các loại Quả
2 Mìn các loai Quả
3 Lựu đạn Quả
4 Bom bi Quả
5 Đạn BB viên
Tổng cộng
2. Thời gian huỷ nổ: Bắt đ ầ u : .............. ngày ....... tháng ........ năm
Hoàn th àn h : ........ ngày .......th á n g ....... năm.
3. Phương pháp xử lý (hủy):
4. Địa điểm xử lý
T ại.........................................................................................................
5. Ket quả xử lý:
Các vật nổ nói trên đã được phá hủy,..................................................
- Biên bản được các bên nhất trí thông qua và lập thành ........ bản có nội
dung như nhau..................................................................................................... /ề
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ GIÁM SÁT c ơ QUAN QUÂN s ự ĐỊA PHƯƠNG
(Kỷ tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐÀU TU ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký tên, đỏng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
-- 96 of 99 --
95
Mầu RPBM - 17
........... ,ngày......thảng....... năm .....
BÁO CÁO
Kết quả thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ
Kính gửi:........................................................
Dự á n :............................................................................................
Hạng m ục:....................................................................................
Địa điểm :..................................................................................... ẵ • 1 ' ' ' ' ' ' ể ' ằ 1 ' ' '
I. CÁC CĂN CỨ
-
Nghị định số 18/2019/NĐ-CP ngày 01/02/2019 của Chính phủ về quản
lý và thực hiện hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn vật nổ sau chiến tranh;
- Thông tư số .................................... .ế......................................................... ;
- Quy chuẩn kỹ thuật.................................................................................. ;
- Họp đồng kinh tế số / /HĐKT-RPBM ngày...tháng .... năm được ký
kết g iữ a .................................... về việc thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ
dự án:........................................................địa điểm................................................
Đơn vị báo cáo kết quả thi công RPBM mặt bằng dự án như sau:
II. NHIỆM VỤ, YÊU CÀU THựC HIỆN
1. Nhiệm vụ
Rà phá tất cả các loại bom mìn vật nổ trên mặt bằng dự án: .....................
địa điểm ................................... để đảm bảo an toàn cho thi công xây dựng các
hạng mục công trình tiếp theo ....
Độ sâu RPBM: đ ế n ....... m, tính từ mặt đất tự nhiên hiện tại trở xuống.
2. Yêu cầu
- Tổ chức thi công theo đúng yêu cầu, quy trình kỹ thuật, quy định của Bộ
Quốc phòng, phương án và kế hoạch đã được phê duyệt, đúng tiến độ của chủ
đầu tư....
- Bảo đảm an toàn trong thi công rà phá bom mìn vật nổ cho người và
phương tiện tham gia thi công cũng như cho dân cư, các công trình lân cận ....
- Dọn sạch bom mìn vật nổ trong phạm vi được giao, bảo đảm an toàn cho
triển khai thi công các hạng mục tiếp theo và khai thác sử dụng.
- Hiệp đồng chặt chẽ với Bộ CHQS tỉnh .............. ; chủ đầu tư, địa phương
trên địa bàn để thi công đảm bảo chất lượng, hiệu quả.
• ......................................... CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐON VỊ RA PHA BOM MÌN Độc ỉập - Tự do - Hạnh phúc
-- 97 of 99 --
96
- Kiểm tra, phát hiện bom mìn vật nổ trong quá trình thi công, tiến hành
xử lý và thu gom, vận chuyến đi huỷ đảm bảo an toàn tuyệt đối, đúng quy định
(nếu có).
3. Thời gian thi công
- Bắt đầu từ ngày: ....................................................
- Thời gian hoàn thành ngày: .................................
4. Tổ chức thi công
Căn cứ vào điều kiện thi công thực tế tại hiện trường, khối lượng công
việc và tiên độ thi công theo yêu câu, đơn vị đã tập trung nhân lực và trang thiết
bị để triển khai thi công gói thầuẵ Cụ thể:
- Điều động lực lượng thi công rà phá bom mìn vật nổ do đồng
chí chỉ huy chung.
- Lực lượng thi công gồm :... .................... Đội RPBM, quân số theo biên
chế (Có danh sách và quyết định điều động lực lượng kèm theo).
- Trang bị mỗi đ ộ i: ..... xe ô t ô , ....... máy dò mìn, . . ẽ máy dò bom và thiết
bị cầm tay đồng bộ, đầy đủ theo biên chế quy định...
5. Diện tích thi công
- Diện tích thi công RPBM cho dự án là: ................ ha (đã được thể hiện
tại bản vẽ thiết kế mặt bằng, tọa độ...)
- Độ sâu RPBM: đến .. ..m, tính từ mặt đất tự nhiên hiện tại trở xuống.
6ễ Ket quả thi công: Theo bảng thống kê khối lượng thi công
STT Tên công việc ĐVT
Khối
lượng
hợp
đồng
Khối
lưọng
thi
công
Ghi
chú
1 Phát dọn mặt bằng tương đương rừng loại 1. ha
2 Dò tìm bom mìn vât nô đên đô sâu 0,3 m .....
Mât đô... ha
3 Đào, kiêm tra, xử lý tín hiệu đên độ sâu 0,3 m.
Đất cấp TH
4 Dò tìm bom mìn vật nô đên độ sâu 0,3 m đên
5 m. ha
5 Đào, kiểm tra, xử lý tín hiệu đến độ sâu 3 m.
Đất cấpữ.. m3
6 Đào, kiểm tra, xử lý tín hiệu đến độ sâu 5 m.
Đất cấp...ẻ m3
r
* Kêt quả thu được và xử lý:
-- 98 of 99 --
97
Nhận xét quá trình thi công:
7. Kết luận
Thực hiện Hợp đồng thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ dự án:
.................................................... Đơn vị đã chấp hành nghiêm Quy chuẩn, Quy
trình kỹ thuật ..... và phương án KTTC và kế hoạch đã được phê duyệt .....
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ RÀ PHÁ BOM MÌN
(Ký tên, đóng dấu)
-- 99 of 99 --