thực hiện công tác giảm nghèo, các đơn vị, tổ chức cấp xã liên quan, các Trưởng
thôn, Tổ trưởng tổ dân phố và hộ gia đình có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Thường trực Đảng ủy xã/phường/đặc khu;
- Thường trực HĐND xã/phường/đặc khu;
- Ủy ban MTTQ Việt Nam xã/phường/đặc khu;
- Chủ tịch UBND tỉnh/thành phố (để báo cáo);
- Sở NN&MT (để báo cáo);
- Lưu VT.
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
-- 14 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 16
DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO, HỘ THOÁT NGHÈO
THEO KẾT QUẢ RÀ SOÁT TRONG NĂM … (THÁNG …)/ĐỊNH KỲ NĂM …7
(Kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2026
của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ….)
ST
T
STT
Hộ
Họ và tên Quan
hệ với
chủ hộ
Ngày,
tháng
năm sinh
Giới
tính
Số thẻ CC/
Mã ĐDCN
Dân
tộc
Phân
loại hộ
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1
2
3
4 2
5
6
7 3
8
9
Ghi chú cách ghi thông tin các cột:
Cột (1). Đánh số thứ tự người từ 1 đến hết; Cột (2). Đánh số thứ tự hộ từ 1
đến hết; Cột (3). Họ và tên (Ghi đầy đủ họ và tên: chủ hộ là người có đánh số thứ
tự tại cột 2 và thành viên là người không đánh số thứ tự tại cột 2) theo tên trên thẻ
căn cước/căn cước công dân; Cột (4). Quan hệ với chủ hộ8; Cột (5). Ngày, tháng,
năm sinh9; Cột (6). Giới tính: Nam ghi 1. Nữ ghi 2; Cột (7). Số thẻ CC/mã ĐDCN:
ghi theo số mã định danh cá nhân trên thẻ Căn cước/CCCD; Cột (8). Dân tộc.
Ghi mã dân tộc theo bảng mã dân tộc của Cục Thống kê, Bộ Tài chính; Cột (9).
Phân loại hộ (tất cả các thành viên trong hộ): Hộ nghèo: ghi mã 1. Hộ cận nghèo:
ghi mã 2. Hộ thoát nghèo: ghi mã 3.
7 Phụ lục này phê duyệt chi tiết thông tin, dữ liệu thành viên hộ gia đình để phục vụ quản lý, xây dựng Cơ sở
dữ liệu về hộ nghèo, hộ cận nghèo, để bảo đảm quy định về bảo mật, an toàn dữ liệu: không sử dụng để niêm yết,
thông báo công khai và tách riêng từng hộ khi trả kết quả quyết định công nhận kết quả rà soát cho hộ gia đình.
8 Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con (bao gồm con đẻ, con dâu, con rể, con nuôi) ghi mã 3; Bố/mẹ
(bao gồm bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ, bố mẹ chồng, bố mẹ nuôi) ghi mã 4; Khác (bao gồm: ông, bà, cô, dì, chú, bác, cháu,
anh, chị, em..) ghi mã 5.
9 Ghi dạng (dd/mm/yyyy), ví dụ: 15/12/2015; Lưu ý: thu thập đầy đủ cả ngày, tháng, năm sinh của người thuộc
hộ nghèo, hộ cận nghèo; trường hợp không có ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (ví dụ: 01/01/1943).
-- 15 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 17
Mẫu số 06. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo
ỦY BAN NHÂN DÂN
Xã/phường/đặc
khu.............
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: …./GCN-HN.HCN …., ngày….tháng….năm…..
GIẤY CHỨNG NHẬN HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;
Căn cứ
Nghị định số 351/2025/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2025 của Chính phủ
quy định chuẩn nghèo đa chiều quốc gia giai đoạn 2026-2030;
Căn cứ kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân
dân xã/phường/đặc khu chứng nhận:
Hộ gia đình ông/bà:………………………… Dân tộc:................................................
Số thẻ CC/ Mã ĐDCN:…………………..……… Ngày cấp…………………..……
Nơi thường trú:…………………………………………………………..….…..……
Nơi ở hiện tại: ……...……………………………………………………..…………
I. Danh sách thành viên trong hộ gia đình
STT Họ và tên Dân
tộc
Quan hệ
với chủ
hộ
Năm sinh
Ghi chú (trường hợp
gia đình có sự thay đổi
các thành viên trong hộ)
Nam Nữ
1
2
3
4
5
6
II. Kết quả phân loại hộ gia đình giai đoạn 2027 – 2030
NĂM 20….. ngày… tháng....
năm ....
Xác nhận của Chủ
tịch UBND cấp xã
(Ký tên, đóng dấu)
□ N Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
cơ bản của hộ gia đình N, CN
□ CN □ 1 □ 3 □ 5 □ 7 □ 9 □ 11
□ 2 □ 4 □ 6 □ 8 □ 10 □ 12
NĂM 20…. ngày….
tháng….năm....
Xác nhận của Chủ
tịch UBND cấp xã
(Ký tên, đóng dấu)
□ N Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
cơ bản của hộ gia đình N, CN
□ CN □ 1 □ 3 □ 5 □ 7 □ 9 □ 11
□ 2 □ 4 □ 6 □ 8 □ 10 □ 12
NĂM 20…. ngày….
tháng….năm....
Xác nhận của Chủ
tịch UBND cấp xã
(Ký tên, đóng dấu)
□ N Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
cơ bản của hộ gia đình N, CN
□ CN □ 1 □ 3 □ 5 □ 7 □ 9 □ 11
□ 2 □ 4 □ 6 □ 8 □ 10 □ 12
NĂM 20... ngày….
tháng….năm....
Xác nhận của Chủ
tịch UBND cấp xã
(Ký tên, đóng dấu)
□ N Các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội
cơ bản của hộ gia đình N, CN
□ CN □ 1 □ 3 □ 5 □ 7 □ 9 □ 11
□ 2 □ 4 □ 6 □ 8 □ 10 □ 12
NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý
1. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo được cấp cho hộ gia đình là căn cứ xác định hộ gia đình và thành viên trong hộ gia đình được hưởng các chính sách
hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo.
2. Theo Quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký tên, đóng dấu công nhận hộ nghèo,
hộ cận nghèo cho hộ gia đình vào ô của năm liền sau thời điểm rà soát (đối với rà soát định kỳ)/ô của năm rà soát (đối với rà soát trong năm), làm cơ sở để người dân
hưởng chính sách hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo trong năm tại ô ký tên, đóng dấu.
3. Trường hợp hộ gia đình có thay đổi về thành viên thì gửi các giấy tờ liên quan về sự thay đổi thành viên (giấy chứng nhận kết hôn, giấy chứng sinh/khai sinh,
giấy khai tử,...) để Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, bổ sung vào danh sách thành viên trong hộ gia đình trên Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo đã cấp. Chủ tịch
UBND cấp xã ký tên, đóng dấu vào dòng ghi tên thành viên thay đổi tại cột Ghi chú trong biểu Danh sách thành viên trong hộ gia đình.
4. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phải được bảo quản cẩn thận để tránh hư hỏng, rách nát hoặc bị mất. Trường hợp bị hư hỏng, rách nát hoặc bị mất thì
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, cấp đổi lại cho hộ gia đình trên cơ sở danh sách, dữ liệu hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn do Ủy ban nhân dân cấp xã quản
lý và thu lại Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo cũ để lưu hồ sơ./.
Ghi chú về các từ viết tắt:
- N: Hộ nghèo; CN: Hộ cận nghèo;
- Các số từ 1 - 12 viết tắt về các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản
của hộ nghèo, hộ cận nghèo, cụ thể: 1. Việc làm; 2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình; 3: Dinh dưỡng; 4: Bảo hiểm y tế; 5: Trình độ giáo
dục người lớn; 6: Tình trạng đi học của trẻ em; 7: Chất lượng nhà ở;
8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người; 9: Sử dụng dịch vụ viễn
thông, dịch vụ số cơ bản; 10: Nguồn nước sinh hoạt; 11 Nhà tiêu
(công trình phụ) hợp vệ sinh; 12: Xử lý rác thải.
(Ghi X vào ô tương ứng với kết quả phân loại Hộ nghèo, hộ cận
nghèo và các chỉ số thiếu hụt của hộ nghèo, hộ cận nghèo)
-- 16 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 18
Phụ lục II
DANH SÁCH MẪU PHIẾU RÀ SOÁT HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO,
HỘ THOÁT NGHÈO
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 25/2026/TT-BNNMT ngày 27 tháng 5 năm 2026
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường)
STT Nội dung
1 Mẫu số 2.1. Phiếu A - Nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình
2 Mẫu số 2.2. Phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình
3 Mẫu số 2.3. Phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình
4 Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung của hộ gia đình
5 Mẫu số 2.5. Hướng dẫn sử dụng các mẫu Phiếu
-- 17 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 19
Mẫu số 2.1. Phiếu A - Nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình
Tỉnh/Thành phố: ……………….………..……….........
Xã/phường/đặc khu: ………………………………….
Tờ số ……/..…..
Thôn/Tổ dân phố/: …………………..…
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THỰC HIỆN NHẬN DẠNG NHANH
STT Họ và tên chủ hộ Ngày rà soát Nhận
dạng
nhanh1
(hộ không
có điều kiện
theo ghi chú:
ghi mã 1 và
rà soát tiếp từ
cột 1 - cột 9;
hộ còn lại
ghi mã 0)
Có xe máy/
xe điện/ tàu/
ghe thuyền
có động cơ
có giá trị từ
20 triệu
đồng trở lên
Có
điều
hòa/
tủ
lạnh/
máy
sưởi
Có
bình
tắm
nước
nóng/
máy
đun
nước
Có
máy
giặt/
sấy
quần
áo
Có đất
đai/ nhà
xưởng/
tài sản/
máy móc
cho thuê
Tiêu thụ
điện sinh
hoạt từ 150
kWh/tháng
trở lên
Diện
tích nhà
ở bình
quân
đầu
người từ
25 m2
trở lên
Có ít nhất
một người:
là công chức/
viên chức;
có lương hưu/
bảo hiểm xã hội/
trợ cấp ưu đãi
người có công
hằng tháng
Có ít nhất
một người
đang làm
việc theo
hợp đồng
lao động
trở lên
Tổng số
chỉ tiêu
từ cột 1
đến cột
9
Kết quả
(1. Hộ có dưới
04 chỉ tiêu từ
cột 1 đến cột 9,
ghi mã 1;
2. Hộ có từ 04
chỉ tiêu trở lên,
ghi mã 0)2
Chữ ký và
xác nhận
của hộ gia
đình
(Cột 1 đến Cột 9: hỏi từng chỉ tiêu, trả lời CÓ đánh mã 1, KHÔNG đánh mã 0)
A B C 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 D E G
1
2
3
…
NGƯỜI THỰC HIỆN RÀ SOÁT
(Ký, họ tên)
Ngày ……… tháng ...… năm…………
ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(Ký, họ tên, đóng dấu)
1 Cột 0: Nhận dạng nhanh hộ gia đình không thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo nếu có một trong các điều kiện sau:
1. Nhà ở biệt thự; cấp 1, cấp 2;
2. Hộ gia đình sở hữu doanh nghiệp, xưởng sản xuất, cơ sở kinh doanh thương mại, dịch vụ thuê mướn từ 3 lao động trở lên; hộ kinh doanh có đăng ký và nộp thuế từ 100 triệu đồng trở lên;
3. Hộ gia đình sở hữu trang trại hoặc chăn nuôi đàn gia súc, gia cầm, vật nuôi khác có giá trị từ 200 triệu đồng trở lên;
4. Hộ có một trong các loại tài sản sử dụng trong sản xuất kinh doanh: ô tô, máy xúc, máy xay sát, máy tuốt lúa, máy cấy, máy gặt, máy cày, máy công nông, lồng cá và tài sản khác từ 200 triệu
đồng trở lên;
5. Điều kiện khác (do Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh ban hành phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội, mức sống dân cư trên địa bàn): …………...........................................................................
(ghi rõ điều kiện cụ thể theo văn bản quy định của địa phương )
2 Hộ ghi mã 1 ở cột E: đưa vào danh sách rà soát Phiếu B1, B2 để rà soát, công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo.
-- 18 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 20
Mẫu số 2.2. Phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình
Khu vực (Đô thị: 1; Nông thôn: 2): Dân tộc (ghi theo bảng mã của Cục Thống kê)
Tỉnh/Thành phố: ……………………………… Thôn/Tổ dân phố: …….………………...
Xã/phường/đặc khu: ………………….….……
Họ và tên (Chủ hộ): ……………………………..………….
Số thẻ Căn cước/ĐDCN: Mã hộ:
Phân loại hộ theo kết quả rà soát theo kết quả năm trước
kỳ rà soát (đánh dấu X vào ô kết quả):
Hộ nghèo Hộ cận nghèo Hộ không nghèo Hộ thoát nghèo
STT Chỉ tiêu đánh giá Kết quả
đánh giá
Quy ước đánh giá, chấm điểm theo từng vùng, khu vực
(đánh dấu X
vào ô kết quả
cụ thể và ghi
kết quả, điểm
vào ô trên đầu
chỉ tiêu)
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Hồng
Nông
thôn
trung du
và miền
núi phía
Bắc
Nông
thôn
Bắc
Trung
Bộ
Nông
thôn
duyên hải
Nam
Trung Bộ
và Tây
Nguyên
Nông
thôn
Đông
Nam
Bộ
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Cửu
Long
Đô thị
Kết quả Điểm
1. Số nhân khẩu trong hộ
Hộ có 1 người 122 133 110 131 150 134 138
Hộ có 2 người 90 100 72 88 93 97 89
Hộ có 3 người 61 72 53 73 60 68 60
Hộ có 4 người 49 47 39 50 44 46 35
Hộ có 5 người 36 34 27 34 22 45 18
Hộ có 6 người 21 21 11 9 18 22 6
Hộ có 7 người trở lên 0 0 0 0 0 0 0
2. Số người trong độ tuổi lao động
(Không tính điểm đối với người mất
khả năng lao động; người học nghề,
trung học chuyên nghiệp, cao đẳng,
đại học văn bằng thứ nhất; người
khuyết tật đang hưởng trợ cấp hàng
tháng; người bị bệnh hiểm nghèo)1
Hộ có 1 người 31 20 18 33 37 13 24
Hộ có 2 người 47 36 22 40 56 23 40
Hộ có 3 người 50 41 18 49 66 20 44
Hộ có 4 người 57 40 41 68 82 36 60
Hộ có 5 người trở lên 60 47 47 76 95 58 60
3. Số người phụ thuộc ((1) trẻ em
dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi hoặc
người khuyết tật đang hưởng trợ cấp
xã hội hằng tháng)
Không có người nào 15 0 20 12 17 10 10
Chỉ có 1 người 0 0 0 0 0 0 0
4. Bằng cấp cao nhất của thành viên
hộ gia đình
Có bằng cao đẳng hoặc đại học
trở lên
27 33 11 23 30 12 20
-- 19 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 21
STT Chỉ tiêu đánh giá Kết quả
đánh giá
Quy ước đánh giá, chấm điểm theo từng vùng, khu vực
(đánh dấu X
vào ô kết quả
cụ thể và ghi
kết quả, điểm
vào ô trên đầu
chỉ tiêu)
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Hồng
Nông
thôn
trung du
và miền
núi phía
Bắc
Nông
thôn
Bắc
Trung
Bộ
Nông
thôn
duyên hải
Nam
Trung Bộ
và Tây
Nguyên
Nông
thôn
Đông
Nam
Bộ
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Cửu
Long
Đô thị
Kết quả Điểm
Có bằng trung cấp nghề hoặc
trung học chuyên nghiệp
15 14 0 18 0 0 10
Có bằng sơ cấp nghề 10 25 0 13 21 0 7
5. Hộ có ít nhất 1 người đang làm
việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3
tháng trở lên trong 12 tháng qua)
Công chức, viên chức 13 29 27 12 23 14 12
Làm việc có hợp đồng lao động 4 31 3 9 13 15 0
Làm thuê/làm công cho hộ
gia đình
0 26 0 0 0 0 0
6. Lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng, trợ cấp ưu đãi người
có công hằng tháng
Có 1 người đang hưởng lương
hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng, trợ cấp ưu đãi
người có công hằng tháng
0 0 0 0 0 0 0
Có từ 2 người trở lên đang
hưởng lương hưu, trợ cấp bảo
hiểm xã hội hằng tháng, trợ
cấp ưu đãi người có công
hằng tháng
0 27 0 0 0 0 17
7. Nhà ở
Nền/móng cứng: có nền/móng
nhà làm bằng các loại vật liệu
có tác dụng làm tăng độ cứng
của nền như: vữa xi măng -
cát, bê tông, bê tông cốt thép,
xây gạch/đá, gạch lát, gỗ)
0 0 0 0 0 0 0
Khung/tường cứng: có hệ thống
khung, cột, tường được làm
từ các loại vật liệu: bê tông
cốt thép, sắt, thép, gỗ bền
chắc; tường xây gạch/đá hoặc
làm từ gỗ bền chắc
0 0 0 0 0 0 0
Mái cứng: có hệ thống đỡ mái
được làm từ các loại vật liệu:
bê tông cốt thép, sắt, thép, gỗ
bền chắc. Mái lợp được làm
bằng bê tông cốt thép, lợp ngói
0 0 0 0 0 47 0
8. Diện tích bình quân đầu người
Từ 20 m2 đến dưới 30 m2 11 0 0 11 0 0 0
Từ 30 m2 đến dưới 40 m2 11 0 0 13 18 0 7
Từ 40 m2 trở lên 16 0 0 22 18 0 7
9. Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng
cả hộ
Từ 25 kWh đến dưới 100
kWh
0 0 0 0 0 18 17
-- 20 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 22
STT Chỉ tiêu đánh giá Kết quả
đánh giá
Quy ước đánh giá, chấm điểm theo từng vùng, khu vực
(đánh dấu X
vào ô kết quả
cụ thể và ghi
kết quả, điểm
vào ô trên đầu
chỉ tiêu)
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Hồng
Nông
thôn
trung du
và miền
núi phía
Bắc
Nông
thôn
Bắc
Trung
Bộ
Nông
thôn
duyên hải
Nam
Trung Bộ
và Tây
Nguyên
Nông
thôn
Đông
Nam
Bộ
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Cửu
Long
Đô thị
Kết quả Điểm
Từ 100 kWh đến dưới 150
kWh
22 0 23 23 0 21 22
Từ 150 kWh trở lên 31 17 35 37 0 34 33
10. Nước sinh hoạt chuyển thành
nước uống
Chỉ dùng nước máy 13 0 0 0 0 0 10
11. Nhà tiêu hợp vệ sinh
Nhà tiêu tự hoại/bán tự hoại 34 30 55 21 31 9 29
Nhà tiêu thấm dội nước
(Suilabh), cải tiến có ống
thông hơi (VIP), hố xí đào có
bệ ngồi, hai ngăn).
0 0 52 0 0 0 0
12. Tài sản chủ yếu
Ô tô 50 50 60 50 40 60 60
1 xe máy, xe có động cơ 27 0 21 28 43 21 15
2 xe máy, xe có động cơ 32 17 23 39 46 35 24
Từ 3 xe máy, xe có động cơ 42 23 33 52 51 47 28
Tàu thuyền có động cơ 25 0 15 35 10 20 25
Máy in, máy fax 0 0 0 0 0 0 0
Hộ có ti vi 10 20 10 10 10 5 10
Dàn nghe nhạc các loại 0 10 10 0 0 0 10
Máy vi tính 0 0 0 0 0 0 10
Tủ lạnh 0 10 10 11 0 11 0
1 máy điều hòa nhiệt độ 11 11 13 0 14 0 0
Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ 22 25 28 0 19 0 18
Máy giặt, sấy quần áo 0 0 14 12 14 14 14
Bình tắm nước nóng 0 15 0 0 0 0 0
Lò vi sóng, lò nướng 0 0 0 0 27 19 8
13. Đất đai
Diện tích ao, vườn liền kề
đất ở từ 300 m2 đến dưới
500 m2
0 0 0 0 0 0 0
Diện tích ao, vườn liền kề
đất ở từ 500 m2 trở lên
0 0 0 0 0 0 0
Diện tích trồng cây hằng
năm từ 5.000 m2 trở lên
21 9 0 0 0 0 0
Diện tích đất cây lâu năm từ
1.000 m2 đến dưới 5.000 m2
0 0 0 0 0 0 0
-- 21 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 23
STT Chỉ tiêu đánh giá Kết quả
đánh giá
Quy ước đánh giá, chấm điểm theo từng vùng, khu vực
(đánh dấu X
vào ô kết quả
cụ thể và ghi
kết quả, điểm
vào ô trên đầu
chỉ tiêu)
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Hồng
Nông
thôn
trung du
và miền
núi phía
Bắc
Nông
thôn
Bắc
Trung
Bộ
Nông
thôn
duyên hải
Nam
Trung Bộ
và Tây
Nguyên
Nông
thôn
Đông
Nam
Bộ
Nông
thôn
đồng
bằng
sông
Cửu
Long
Đô thị
Kết quả Điểm
Diện tích đất cây lâu năm từ
5.000 m2 trở lên
0 0 0 14 0 15 20
Diện tích mặt nước từ 500
m2 đến dưới 5.000 m2
0 0 0 10 0 0 0
Diện tích mặt nước từ 5.000
m2 trở lên
112 0 0 46 0 0 11
Diện tích đất rừng từ 5.000
m2 đến dưới 10.000 m2
0 0 0 0 0 45 0
Diện tích đất rừng từ 10.000
m2 trở lên
29 0 21 0 70 31 0
14. Chăn nuôi
Hộ có 1 con trâu, bò, ngựa 0 0 0 13 60 30 10
Hộ có 2 con trâu, bò, ngựa 54 0 0 38 70 30 10
Hộ có từ 3 con trâu, bò,
ngựa trở lên
0 0 0 67 80 30 20
Hộ có từ 10 con lợn, dê, cừu 0 24 0 0 0 0 10
Hộ có từ 100 con gà, vịt,
ngan, ngỗng, chim
0 28 23 0 58 39 10
Hộ gia đình có nuôi trồng
thủy sản
0 0 0 0 0 0 5
15. Vùng (áp dụng để tính điểm đối với Phiếu rà soát khu vực đô thị)
Đồng bằng sông Hồng Gồm: Bắc Ninh, Quảng Ninh, Hưng Yên, Ninh Bình (4 tỉnh) 79
Trung du và miền núi phía Bắc Gồm: Cao Bằng, Tuyên Quang, Lào Cai, Thái Nguyên, Lạng
Sơn, Phú Thọ, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La (9 tỉnh)
79
Bắc Trung Bộ Gồm: Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Trị (4 tỉnh) 92
Duyên hải Nam Trung Bộ
và Tây Nguyên
Gồm: Quảng Ngãi, Gia Lai, Khánh Hòa, Đắk Lắk, Lâm Đồng
(05 tỉnh)
90
Đông Nam Bộ Gồm: Tây Ninh, Đồng Nai, (2 tỉnh) 89
Đồng bằng sông Cửu Long Gồm: Vĩnh Long, Đồng Tháp, An Giang, Cà Mau (4 tỉnh) 91
Các thành phố trực thuộc
trung ương
Gồm: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh, Cần Thơ,
Huế (06 thành phố)2
103
Tổng điểm B1 Tổng điểm B1 được tính bằng tổng các chỉ tiêu đánh giá từ 01 đến 15
đối với khu vực đô thị và từ 01 đến 14 đối với khu vực nông thôn.
HỘ GIA ĐÌNH
(ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI THỰC HIỆN RÀ SOÁT
(ký, ghi rõ họ tên)
_____________
1 Danh mục bệnh hiểm nghèo theo Phụ lục IV kèm theo
Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ
(được sửa đổi, bổ sung một số điều bởi
Nghị định số 18/2021/NĐ-CP ngày 11 tháng 3 năm 2021 và
Nghị định số 182/2025/NĐ-CP ngày 01
tháng 7 năm 2025 của Chính phủ) và văn bản sửa đổi, bổ sung khác (nếu có)
2 Khu vực nông thôn của 06 Thành phố trực thuộc trung ương sử dụng Phiếu chấm điểm khu vực nông thôn các vùng tại Thông tư này
theo phân vùng kinh tế - xã hội tại Nghị quyết số 306/NQ-CP ngày 05 tháng 10 năm 2025 của Chính phủ.
-- 22 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 24
Mẫu số 2.3. Phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình
STT CHIỀU, CHỈ SỐ THIẾU HỤT TRẢ LỜI GHI CHÚ
(đánh dấu X vào câu trả lời có để xác định các chỉ số thiếu hụt của hộ gia đình)
1 Việc làm
1.1 Hộ gia đình có ít nhất một người không có việc làm;
hoặc có việc làm công ăn lương nhưng không có hợp
đồng lao động
theo thông tin cột 17, 19
Mục I tại Phiếu C
1.2 Hộ gia đình có tỷ lệ người phụ thuộc trong tổng số nhân
khẩu lớn hơn 50%
theo thông tin cột 4, 16
Mục I tại Phiếu C
2 Y tế
2.1 Hộ gia đình có ít nhất một trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh
dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân
nặng theo tuổi
theo thông tin cột 4, 7,
8, 9 Mục I tại Phiếu C và
điểm chỉ tiêu dinh dưỡng
tại Mục III Mẫu số 2.5
2.2 Hộ gia đình có ít nhất một người từ đủ 6 tuổi đến 75
tuổi hiện không có bảo hiểm y tế (Không tính đối tượng
thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế
theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế)
theo thông tin cột 4, 14
Mục I tại Phiếu C
3 Giáo dục
3.1 Hộ gia đình có ít nhất một người trong độ tuổi từ 16 tuổi
đến 30 tuổi không tham gia các khóa đào tạo hoặc không
có bằng cấp, chứng chỉ giáo dục đào tạo so với độ tuổi
tương ứng
theo thông tin cột 4, 10,
11, 12, 13 Mục I tại
Phiếu C
3.2 Hộ gia đình có ít nhất 1 trẻ em từ 3 tuổi đến dưới 16 tuổi
không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi
4 Nhà ở
4.1 Hộ gia đình đang sống trong ngôi nhà/căn hộ thuộc loại
không bền chắc
theo quy định khoản 4
Mục I Mẫu số 2.5
4.2 Diện tích nhà ở bình quân đầu người của hộ gia đình
nhỏ hơn 8m2
5 Thông tin
5.1 Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng dịch vụ
internet và các dịch vụ số cơ bản
theo thông tin cột 15
Mục I tại Phiếu C
6 Nước sinh hoạt, vệ sinh và môi trường
6.1 Hộ gia đình chưa được sử dụng nước sinh hoạt theo quy
chuẩn
theo quy định khoản 6
Mục I Mẫu số 2.5
6.2 Hộ gia đình không sử dụng nhà tiêu (công trình phụ) hợp
vệ sinh bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn
theo quy định khoản 7
Mục I Mẫu số 2.5
6.3 Hộ gia đình xử lý rác thải không bảo đảm vệ sinh môi
trường (không sử dụng dịch vụ thu gom rác thải)
Tổng số thiếu hụt TH
HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI THỰC HIỆN RÀ SOÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)
-- 23 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 25
Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình
I. THÔNG TIN THÀNH VIÊN CỦA HỘ GIA ĐÌNH
TT Họ tên Quan
hệ
với
chủ
hộ
Ngày,
tháng,
năm
sinh
Số
thẻ
căn
cước/
mã
định
danh
cá
nhân
Dân
tộc
(theo
mãcủa
Cục
Thống
kê)
Giới
tính
Chiều
cao
(cm)
chỉ hỏi
người
dưới
16 tuổi
Cân
nặng
(kg)
chỉ hỏi
người
dưới 10
tuổi
Tình
trạng
đi
học
Cấp
học
Trình
độ
văn
hóa
Trình
độ
đào
tạo
Bảo
hiểm
y tế
Sử
dụng
internet
và các
dịch vụ
số cơ
bản
Đang
hưởng
trợ
cấp
xã hội
hằng
tháng
Việc
làm
(mã 1
chuyển
cột 18;
mã 2, 3,
4, 5, 6
chuyển
cột 20)
Loại
việc
làm
Việc
làm
công
ăn
lương
Chế
độ
đang
hưởng
Bị
bệnh
hiểm
nghèo
hỏi thành viên từ 15 tuổi trở lên
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Điền thông tin theo mã như sau:
Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5.
Cột 7: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2.
Cột 10: Đang đi học ghi mã 1; Không đi học ghi mã 2.
Cột 11: Mầm non, mẫu giáo ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4; Khóa đào tạo ngắn hạn ghi mã 5; Trung cấp ghi mã 6; Cao đẳng
ghi mã 7; Từ Đại học trở lên ghi mã 8.
Cột 12: Chưa tốt nghiệp Tiểu học ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4
Cột 13: Chưa qua đào tạo nghề ghi mã 1; Sơ cấp, chứng chỉ dạy nghề ghi mã 2; Trung cấp ghi mã 3; Cao đẳng ghi mã 4; Đại học ghi mã 5; Sau đại học ghi mã 6.
Cột 14: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.
Cột 15: Các dịch vụ số cơ bản gồm: dịch vụ công trực tuyến, dịch vụ thẻ ngân hàng.
Cột 16: Người cao tuổi ghi mã 1; Người khuyết tật ghi mã 2; Trẻ em mồ côi ghi mã 3.
Cột 17: Đang làm việc ghi mã 1; Không có việc làm ghi mã 2; Không có khả năng lao động ghi mã 3; Đang đi học ghi mã 4; Không muốn đi làm ghi mã 5; Nghỉ hưu/Nội trợ ghi mã 6.
Cột 18: Công chức, viên chức ghi mã 1; Làm cho doanh nghiệp ghi mã 2; Làm thuê cho hộ gia đình ghi mã 3; Khác ghi mã 4.
Cột 19: Có hợp đồng lao động ghi mã 1; Không có hợp đồng lao động ghi mã 2; Không làm công ăn lương ghi mã 3.
Cột 20: Đang hưởng lương hưu ghi mã 1; Đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng ghi mã 2; Đang hưởng trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng ghi mã 3.
Cột 21: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2.
-- 24 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 26
Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình
II. THÔNG TIN VỀ NGUYÊN NHÂN KHÓ KHĂN VÀ TIẾP CẬN CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ CỦA HỘ GIA ĐÌNH
Nguyên nhân hộ còn khó khăn (có đánh dấu X) Các chính sách hỗ trợ (có đánh dấu X) Đang hưởng Nhu cầu
1. Không có đất sản xuất 1. Hỗ trợ y tế
2. Không có vốn 2. Hỗ trợ giáo dục
3. Không có lao động 3. Hỗ trợ học nghề
4. Không có công cụ/ phương tiện sản xuất 4. Hỗ trợ việc làm
5. Không biết làm ăn 5. Hỗ trợ nhà ở
6. Không có kỹ năng lao động, sản xuất 6. Hỗ trợ nước sạch và vệ sinh môi trường
7. Có người ốm đau, bệnh nặng 7. Hỗ trợ đất sản xuất
8. Khác, ghi rõ ……………………… 8. Hỗ trợ vay vốn tín dụng
9. Hỗ trợ sản xuất, sinh kế
10. Hỗ trợ tiếp cận thông tin
11. Hỗ trợ pháp lý
12. Hỗ trợ tiền điện
13. Khác, ghi rõ……
-- 25 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 27
Mẫu số 2.5. Hướng dẫn sử dụng các mẫu Phiếu
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC MẪU PHIẾU A, B1, B2, C
I. QUY ƯỚC CHUNG
1. Hộ gia đình thuộc diện rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo
Hộ gia đình thuộc diện rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo là những người cùng
đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo
quy định của pháp luật về cư trú.
2. Thành viên của hộ gia đình thuộc diện rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo
a) Thành viên của hộ gia đình thuộc diện rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo
gồm: ông nội, bà nội, ông ngoại, bà ngoại, cha, mẹ, vợ, chồng, con (con ruột, con
nuôi hợp pháp, con dâu, con rể), anh ruột, chị ruột, em ruột, cháu ruột cùng ăn, ở
chung và đóng góp chi tiêu chung của hộ gia đình.
b) Các thành viên đã thay đổi tình trạng cư trú hoặc không đáp ứng quy định
của pháp luật về cư trú không được tính là thành viên của hộ gia đình.
3. Việc làm
Người làm từ 02 công việc khác nhau trở lên thì chọn công việc chiếm nhiều
thời gian nhất hoặc thu nhập nhiều nhất.
4. Nhà ở
a) Nhà ở là nơi hộ gia đình đang ở theo quy định của pháp luật về cư trú
(không phân biệt nhà ở đi thuê hoặc được cho ở nhờ).
b) Nhà ở gồm 03 bộ phận chủ yếu: nền/móng, khung/tường và mái.
c) Nhà ở kiên cố là nhà có từ 02 bộ phận đáp ứng quy định nhà ở “3 cứng”
theo hướng dẫn của Bộ Xây dựng, được đánh giá theo các chỉ tiêu tại Số thứ tự 7
Phiếu B1.
d) Tổng diện tích nhà ở là diện tích của tất cả các nhà thành viên hộ gia đình
đang ở (không phân biệt tình trạng nhà), không bao gồm diện tích: nhà tắm, nhà
vệ sinh, bếp, kho, nơi kinh doanh/cho thuê; diện tích gác xép được tính bằng 50%
diện tích nhà ở.
đ) Diện tích ở bình quân đầu người được tính bằng tổng diện tích nhà ở chia
cho tổng số thành viên trong hộ gia đình.
5. Tiêu thụ điện
Mức tiêu thụ điện bình quân 01 tháng của hộ gia đình tính bằng mức tiêu thụ
bình quân theo hóa đơn tiền điện trong 12 tháng gần nhất hoặc mức tiêu thụ điện
của tháng gần nhất.
Nếu hộ gia đình sử dụng điện không sử dụng điện lưới hoặc chung công tơ
với hộ gia đình khác thì ước tính lượng điện tiêu thụ trên cơ sở các thiết bị tiêu
thụ điện của hộ gia đình.
6. Nước sinh hoạt
Nước đạt quy chuẩn trong sinh hoạt gồm: nước máy, nước giếng khoan, giếng
đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ và nước mua, nước đóng chai bình.
-- 26 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 28
7. Nhà tiêu
Nhà tiêu (công trình phụ/nhà vệ sinh/hố xí) bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn gồm:
a) Nhà tiêu tự hoại, bán tự hoại.
b) Nhà tiêu thấm dội nước (Suilabh) và nhà tiêu cải tiến có ống thông hơi
(VIP), nhà tiêu hai ngăn.
Quy chuẩn để phân loại các loại nhà tiêu theo quy định của Bộ Y tế tại
Thông tư số 27/2011/TT-BYT ngày 24 tháng 6 năm 2011.
8. Tài sản của hộ gia đình
Tài sản là tài sản hộ gia đình đang sử dụng hoặc bị hỏng nhưng có khả năng
sửa chữa được, không phân biệt do tự mua, được cho, biếu, tặng.
9. Diện tích đất đai
Diện tích đất đai của hộ gia đình gồm diện tích đất đai mà hộ gia đình có
quyền sử dụng hoặc đi thuê để khai thác, sử dụng. Diện tích đất đai mà hộ gia
đình cho thuê thì được tính cho cả hộ cho thuê và hộ đi thuê.
II. NHẬN DẠNG NHANH ĐẶC ĐIỂM HỘ GIA ĐÌNH
Phiếu A dùng để nhận dạng nhanh hộ gia đình không thuộc diện hộ nghèo,
hộ cận nghèo và nhận dạng trường hợp hộ nghèo, hộ cận nghèo đang quản lý có khả
năng thoát nghèo. Không sử dụng riêng Phiếu A để công nhận hộ nghèo, hộ cận
nghèo, hộ thoát nghèo.
1. Phiếu A được sử dụng: đánh số theo thứ tự từ 1 đến hết cho mỗi địa bàn
thôn/tổ/ấp vào dòng Tờ số … /… N …., trong đó N là tổng số Phiếu A tại địa bàn.
Ví dụ: một thôn sử dụng 2 Phiếu A: đánh 1/2 ở tờ thứ nhất và 2/2 ở tờ thứ 2.
2. Địa chỉ của hộ gia đình gồm: ghi rõ tên tỉnh/thành phố, xã/phường/đặc khu
và mã theo bảng mã hành chính của Cục Thống kê.
Thông tin về thôn/tổ dân phố: ghi rõ tên; ghi mã theo thứ tự từ 1 đến hết.
3. Cột A - STT: Ghi số thứ tự của hộ gia đình trong thôn, tổ từ 1 tới N, trong
đó N là tổng số hộ gia đình tại thôn/tổ được rà soát Phiếu A.
Cột B - Họ và tên chủ hộ: viết in hoa theo tên trên thẻ Căn cước/CCCD.
Nếu có từ 02 chủ hộ trùng họ và tên trên địa bàn thì ghi thêm số thứ tự vào
sau tên chủ hộ.
Ví dụ: 2 chủ hộ cùng tên Nguyễn Văn Sĩ, hộ đầu tiên ghi là Nguyễn Văn Sĩ (1),
hộ thứ hai ghi là Nguyễn Văn Sĩ (2).
Cột C - Ngày rà soát: ghi ngày đến thu thập thông tin tại hộ gia đình.
Cột 0 - Nhận dạng nhanh: Hộ không thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ
cận nghèo là hộ có một trong 05 điều kiện ở phần Ghi chú của Phiếu A, ghi mã 0.
Hộ thuộc đối tượng rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo, rà soát viên ghi mã 1,
tiếp tục rà soát thông tin từ cột 1 đến cột 9.
Cột D - Tổng số: Ghi tổng số mã 1 từ cột 1 đến cột 9.
-- 27 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 29
Cột G - Chữ ký và xác nhận của hộ gia đình: hộ gia đình đã qua rà soát phải
cử đại diện ký tên xác nhận. Trường hợp hộ gia đình không ký được tên thì có thể
điểm chỉ xác nhận.
-- 28 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 30
III. BẢNG ĐIỂM CHỈ TIÊU DINH DƯỠNG
Tháng tuổi Dưới 10 tuổi Tháng tuổi Từ 10 tuổi đến dưới 16 tuổi
Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm)
Giới tính Nam Nữ Nam Nữ Giới tính Nam Nữ Nam Nữ
Mới sinh 2,5 2,4 46,1 45,4 10 tuổi 125,0 125,8
1 tháng 3,4 3,2 50,8 49,8 10.5 tuổi 127,3 128,7
2 tháng 4,3 3,9 54,4 53,0 11 tuổi 129,7 131,7
3 tháng 5,0 4,5 57,3 55,6 11.5 tuổi 132,2 134,7
4 tháng 5,6 5,0 59,7 57,8 12 tuổi 134,9 137,6
5 tháng 6,0 5,4 61,7 59,6 12.5 tuổi 137,9 140,2
6 tháng 6,4 5,7 63,3 61,2 13 tuổi 141,2 142,5
7 tháng 6,7 6,0 64,8 62,7 13.5 tuổi 144,5 144,4
8 tháng 6,9 6,3 66,2 64,0 14 tuổi 147,8 145,9
9 tháng 7,1 6,5 67,5 65,3 14.5 tuổi 150,8 147,1
10 tháng 7,4 6,7 68,7 66,5 15 tuổi 153,4 147,9
11 tháng 7,6 6,9 69,9 67,7 15.5 tuổi 155,5 148,5
12 tháng 7,7 7,0 71,0 68,9 16 tuổi 157,4 148,9
15 tháng 8,3 7,6 74,1 72,0
18 tháng 8,8 8,1 76,9 74,9
21 tháng 9,2 8,6 79,4 77,5
24 tháng 9,7 9,0 81,0 80,0
2.5 tuổi 10,5 10,0 85,1 83,6
3 tuổi 11,3 10,8 88,7 87,4
3.5 tuổi 12,0 11,6 91,9 90,9
4 tuổi 12,7 12,3 94,9 94,1
4.5 tuổi 13,4 13,0 97,8 97,1
5 tuổi 14,1 13,7 100,7 99,9
5.5 tuổi 15,0 14,6 103,4 102,3
6 tuổi 15,9 15,3 106,1 104,9
6.5 tuổi 16,8 16,0 108,7 107,4
7 tuổi 17,7 16,8 111,2 109,9
7.5 tuổi 18,6 17,6 113,6 112,4
8 tuổi 19,5 18,6 116,0 115,0
8.5 tuổi 20,4 19,6 118,3 117,6
9 tuổi 21,3 20,8 120,5 120,3
9.5 tuổi 22,2 22,0 122,8 123,0
-- 29 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 31
Phụ lục III
DANH SÁCH MẪU, BIỂU TỔNG HỢP KẾT QUẢ RÀ SOÁT,
CÔNG NHẬN HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO, HỘ THOÁT NGHÈO
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 25/2026/TT-BNNMT ngày 27 tháng 5 năm 2026
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường)
STT Nội dung
1 Mẫu số 3.1. Tổng hợp kết quả rà soát, công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ thoát
nghèo (sơ bộ/chính thức/trong năm)
2 Mẫu số 3.2. Tổng hợp diễn biến hộ nghèo trong năm
3 Mẫu số 3.3. Tổng hợp diễn biến hộ cận nghèo trong năm
4 Mẫu số 3.4. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo
5 Mẫu số 3.5. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo
6 Mẫu số 3.6. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo
7 Mẫu số 3.7. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo
8 Mẫu số 3.8. Phân tích hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nhóm đối tượng
9 Mẫu số 3.9. Tổng hợp, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nhóm dân tộc
10 Mẫu số 3.10. Phân nhóm hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nguyên nhân nghèo
-- 30 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 32
Mẫu số 3.1. Tổng hợp kết quả rà soát, công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ thoát nghèo
Cơ quan/đơn vị báo cáo:
Cơ quan/đơn vị
nhận báo cáo:
Báo cáo: 1
Kỳ báo cáo: 2
Ngày báo cáo: 3
TỔNG HỢP KẾT QUẢ RÀ SOÁT, CÔNG NHẬN HỘ NGHÈO,
HỘ CẬN NGHÈO VÀ HỘ THOÁT NGHÈO 4
TT Khu vực/Địa bàn
Tổng số hộ
dân cư
(tại thời điểm
rà soát)
Kết quả rà soát
Tổng số
hộ nghèo
Tổng số
hộ cận nghèo
Tổng số
hộ thoát nghèo
Số hộ Nhân
khẩu Số hộ Tỷ lệ Số hộ Tỷ lệ Số hộ Tỷ lệ
A B 1 2 3 4=(3/1)
x 100 5 6=(5/1)
x 100 7 8=(7/1)
x 100
Đơn vị tính Hộ Người Hộ % Hộ % Hộ %
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ...
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ...
Tổng cộng (I + II)
1 Sơ bộ/chính thức/trong năm.
2 Báo cáo định kỳ: ghi năm báo cáo; Báo cáo trong năm: ghi tháng/năm báo cáo theo mẫu như sau: 01/2027.
3 Ghi theo mẫu ngày/tháng/năm báo cáo như sau: 15/12/2027.
4 Khi thực hiện công nhận xã đạt chuẩn nông thôn mới giai đoạn 2026-2030, tỷ lệ nghèo đa chiều được xác định
theo quy định Điều 21, Điều 22 Mục 9
Thông tư số 14/2026/TT-BNNMT ngày 27 tháng 02 năm 2026 của Bộ
trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường; số liệu hộ nghèo, hộ cận nghèo không có khả năng lao động lấy theo Mẫu
số 3.8 để lập bảng tổng hợp theo Mẫu này.
-- 31 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 33
Mẫu số 3.2. Tổng hợp diễn biến hộ nghèo trong năm
TT Khu vực/Địa bàn Phân tổ Tổng số
hộ nghèo
đầu năm
(theo Quyết
định phê
duyệt của
cấp có thẩm
quyền)
Diễn biến giảm số hộ nghèo Diễn biến tăng số hộ nghèo Tổng số
hộ nghèo
cuối năm
(theo Quyết
định phê
duyệt của
cấp có thẩm
quyền)
Chuyển
thành
hộ cận
nghèo55
Thoát
nghèo66
Giảm do
nguyên
nhân khác
Từ hộ cận
nghèo trở
thành hộ
nghèo77
Theo kết quả rà soát
trong năm
Tái
nghèo88 Phát sinh mới99
A B C 1 2 3 4 5 6 7 8
I Khu vực đô thị Hộ
Nhân khẩu
1 Phường/đặc khu A ... Hộ
Nhân khẩu
2 Phường/đặc khu B ... Hộ
… … Nhân khẩu
II Khu vực nông thôn Hộ
Nhân khẩu
1 Xã/đặc khu C ... Hộ
Nhân khẩu
2 Xã/đặc khu D ... Hộ
Nhân khẩu
… …
III Tổng cộng I + II Hộ
Nhân khẩu
5 Là hộ nghèo tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại các điểm b3, b4 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
6 Là hộ nghèo tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại điểm b6 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
7 Là hộ cận nghèo tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại các điểm b1, b2 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
8 Là hộ đã được công nhận thoát nghèo từ 01 năm (12 tháng) đến 03 năm (36 tháng) tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại
các điểm b1, b2 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
9 Là hộ không thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo trong thời gian trên 03 năm (36 tháng) tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng
quy định tại các điểm b1, b2 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
-- 32 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 34
Mẫu số 3.3. Tổng hợp diễn biến hộ cận nghèo trong năm
TT Khu vực/Địa bàn Phân tổ Tổng số
hộ cận
nghèo đầu
năm
(theo Quyết
định phê
duyệt của
cấp có
thẩm
quyền)
Diễn biến giảm số hộ cận nghèo Diễn biến tăng số hộ cận nghèo Tổng số
hộ cận nghèo
cuối năm
(theo Quyết
định phê
duyệt của cấp
có thẩm
quyền)
Chuyển
thành
hộ nghèo
(theo kết
quả cột 5
Mẫu số
3.2)
Thoát
nghèo1010
Giảm do
nguyên nhân
khác
Từ hộ
nghèo
trở
thành hộ
cận
nghèo1111
Theo kết quả rà soát
trong năm
Tái
nghèo1212 Phát sinh mới1313
I Khu vực đô thị Hộ
Nhân khẩu
1 Phường/đặc khu A ... Hộ
Nhân khẩu
2 Phường/đặc khu B ... Hộ
Nhân khẩu
3 ........
II Khu vực nông thôn Hộ
Nhân khẩu
1 Xã/đặc khu C ... Hộ
Nhân khẩu
2 Xã/đặc khu D ... Hộ
Nhân khẩu
3 ........
III Tổng cộng I + II Hộ
Nhân khẩu
10 Là hộ cận nghèo tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại điểm b6 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
11 Là hộ nghèo tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại các điểm b3, b4 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
12 Là hộ đã được công nhận thoát nghèo từ 01 năm (12 tháng) đến 03 năm (36 tháng) tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng quy định tại
các điểm b3, b4 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
13 Là hộ không thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo trong thời gian trên 03 năm (36 tháng) tại trước thời điểm rà soát, qua rà soát có kết quả rà soát đáp ứng
quy định tại các điểm b3, b4 khoản 3 Điều 5 Thông tư này.
-- 33 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 35
Mẫu số 3.4. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo
TT Khu vực/
Đơn vị
Tổng số
hộ nghèo
Chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ........
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ........
III Tổng cộng I + II
Ghi chú: 1: Việc làm 3: Dinh dưỡng 5: Trình độ giáo dục
của người lớn
7: Chất lượng nhà ở 9: Sử dụng dịch vụ
viễn thông và các
dịch vụ số cơ bản
11: Nhà tiêu hợp
vệ sinh
2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình
4: Bảo hiểm y tế 6: Tình trạng đi học
của trẻ em
8: Diện tích nhà ở
bình quân đầu người
10: Nước sinh hoạt 12: Xử lý rác thải
-- 34 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 36
Mẫu số 3.5. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo
TT Khu vực/
Đơn vị
Tổng số
hộ nghèo
Tỷ lệ chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo (so với tổng số hộ nghèo)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ........
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ........
III Tổng cộng I + II
Ghi chú: 1: Việc làm 3: Dinh dưỡng 5: Trình độ giáo dục
của người lớn
7: Chất lượng nhà ở 9: Sử dụng dịch vụ
viễn thông và các
dịch vụ số cơ bản
11: Nhà tiêu
hợp vệ sinh
2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình
4: Bảo hiểm y tế 6: Tình trạng đi học
của trẻ em
8: Diện tích nhà ở
bình quân đầu người
10: Nước sinh hoạt 12: Xử lý
rác thải
-- 35 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 37
Mẫu số 3.6. Phân tích các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo
TT Khu vực/
Đơn vị
Tổng số
hộ cận
nghèo
Chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ........
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ........
III Tổng cộng I + II
Ghi chú: 1: Việc làm 3: Dinh dưỡng 5: Trình độ giáo dục
của người lớn
7: Chất lượng nhà ở 9: Sử dụng dịch vụ
viễn thông và các
dịch vụ số cơ bản
11: Nhà tiêu hợp
vệ sinh
2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình
4: Bảo hiểm y tế 6: Tình trạng đi học
của trẻ em
8: Diện tích nhà ở
bình quân đầu người
10: Nước sinh hoạt 12: Xử lý rác thải
-- 36 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 38
Mẫu số 3.7. Phân tích tỷ lệ các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo
TT Khu vực/
Đơn vị
Tổng số
hộ cận
nghèo
Tỷ lệ chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ cận nghèo (so với tổng số hộ cận nghèo)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ........
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ........
III Tổng cộng I + II
Ghi chú: 1: Việc làm 3: Dinh dưỡng 5: Trình độ giáo dục
của người lớn
7: Chất lượng nhà ở 9: Sử dụng dịch vụ
viễn thông và các
dịch vụ số cơ bản
11: Nhà tiêu hợp
vệ sinh
2: Người phụ thuộc
trong hộ gia đình
4: Bảo hiểm y tế 6: Tình trạng đi học
của trẻ em
8: Diện tích nhà ở
bình quân đầu người
10: Nước sinh hoạt 12: Xử lý
rác thải
-- 37 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 39
Mẫu số 3.8. Phân tích hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nhóm đối tượng
TT Khu vực/
Đơn vị
Phân tổ
(Hộ,
nhân khẩu)
Tổng số hộ
dân cư
Số hộ
dân tộc
thiểu số
Hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nhóm đối tượng
Tổng số
hộ nghèo
Tổng số
hộ cận
nghèo
Hộ nghèo
dân tộc
thiểu số
Hộ cận
nghèo
dân tộc
thiểu số
Hộ nghèo
không có
khả năng
lao động1414
Hộ cận nghèo
không có khả
năng lao
động1515
A B C 1 2 3 4 5 6 7 8
I Khu vực đô thị Hộ
Nhân khẩu
1 Phường/đặc khu A ... Hộ
Nhân khẩu
2 Phường/đặc khu B ... Hộ
Nhân khẩu
3 ........
II Khu vực nông thôn Hộ
Nhân khẩu
1 Xã/đặc khu C ... Hộ
Nhân khẩu
2 Xã/đặc khu D ... Hộ
Nhân khẩu
3 ........
III Tổng cộng (I + II) Hộ
Nhân khẩu
14 Hộ nghèo không có khả năng lao động là hộ không có thành viên trong độ tuổi lao động hoặc có nhưng tất cả các thành viên trong độ tuổi lao động đều không
có khả năng lao động.
15 Hộ cận nghèo không có khả năng lao động là hộ không có thành viên trong độ tuổi lao động hoặc có nhưng tất cả các thành viên trong độ tuổi lao động đều
không có khả năng lao động.
-- 38 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 40
Mẫu số 3.9. Tổng hợp, phân loại hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nhóm dân tộc
TT Khu vực/
Đơn vị
Tổng số
hộ nghèo
Hộ nghèo dân tộc thiểu số Tổng số
hộ cận
nghèo
Hộ cận nghèo dân tộc thiểu số
Tổng số Tày Thái Mông Dao ..... Tổng số Tày Thái Mông Dao .....
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
2 Phường/đặc khu B ...
3 ........
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu C ...
2 Xã/đặc khu D ...
3 ........
III Tổng cộng (I + II)
-- 39 of 40 --
CÔNG BÁO/Số 325/Ngày 12-06-2026 41
Mẫu số 3.10. Phân nhóm hộ nghèo, hộ cận nghèo theo các nguyên nhân nghèo
TT Khu vực/
Đơn vị
Nguyên nhân nghèo, cận nghèo
Không
có đất
sản
xuất
Không có
vốn sản
xuất, kinh
doanh
Không có
lao động
Không có
công cụ/
phương tiện
sản xuất
Không có
kiến thức
về sản xuất
Không có
kỹ năng
lao động,
sản xuất
Có người
ốm đau,
bệnh nặng,
tai nạn...
Nguyên nhân khác
(ghi rõ)
A B 1 2 3 4 5 6 7 8
I Khu vực đô thị
1 Phường/đặc khu A ...
- Hộ nghèo
- Hộ cận nghèo
2 Phường/đặc khu B ...
- Hộ nghèo
- Hộ cận nghèo
II Khu vực nông thôn
1 Xã/đặc khu A ...
- Hộ nghèo
- Hộ cận nghèo
2 Xã/đặc khu B ...
- Hộ nghèo
- Hộ cận nghèo
III Tổng cộng (I + II)
-- 40 of 40 --