CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI
Kính gửi: UBND xã/phường........................
1. Họ tên đối tượng:........................
2. Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:......
3. CCCD/Mã định danh:..................
4. Dân tộc:............... Tôn giáo:...............
5. Nơi đăng ký thường trú:..................
6. Nơi ở hiện tại:..................
7. Họ tên người đại diện/giám hộ (nếu có):..................
CCCD:............... Quan hệ:...............
8. Thuộc đối tượng bảo trợ xã hội:
☐ Trẻ em dưới 16 tuổi không nguồn nuôi dưỡng
☐ Người cao tuổi (≥75 tuổi không lương hưu) / ≥80 tuổi
☐ Người khuyết tật nặng/đặc biệt nặng
☐ Người đơn thân nghèo nuôi con
☐ Khác:..................
9. Hoàn cảnh:........................
10. Hình thức nhận trợ cấp:
☐ Tài khoản ngân hàng:............... Ngân hàng:.........
☐ Bưu điện
☐ Người đại diện nhận hộ
Tài liệu kèm theo:
1. CCCD của đối tượng và người đại diện (nếu có)
2. Giấy xác nhận khuyết tật / Giấy chứng tử của vợ/chồng (nếu áp dụng)
3. Sổ hộ khẩu/Giấy xác nhận cư trú
Tôi cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)