Chương II QUẢN LÝ CẢNG BIỂN VÀ LUỒNG HÀNG HẢI
Điều 8. Phương án bảo đảm an toàn hàng hải
1. Trước khi tiến hành xây dựng, thi công các cảng biển, bến cảng, cầu cảng,
bến phao, khu nước, vùng nước, chủ đầu tư có trách nhiệm trình cơ quan có thẩm
quyền xem xét, phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải và tổ chức thực hiện
phương án bảo đảm an toàn hàng hải đã được phê duyệt.
2. Các trường hợp phải lập phương án bảo đảm an toàn hàng hải:
a) Xây dựng các công trình cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, luồng
hàng hải, báo hiệu hàng hải và khu nước, vùng nước;
b) Xây dựng các công trình giao cắt với vùng nước cảng biển, luồng hàng hải
hoặc các công trình có ảnh hưởng đến hoạt động hàng hải như cầu, đường dây điện,
cáp treo, các công trình ngầm, giàn khoan, phong điện, thủy điện, nhiệt điện và các
công trình tương tự khác;
c) Các công trình thi công, đầu tư xây dựng trong vùng biển Việt Nam ảnh
hưởng đến hoạt động hàng hải.
3. Cảng vụ hàng hải phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải; riêng đối
với các công trình quy định tại điểm b khoản 2 Điều này trước khi phê duyệt, Cảng
vụ hàng hải phải lấy ý kiến chấp thuận của Cục Hàng hải Việt Nam. Chậm nhất 04
ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản của Cảng vụ hàng hải, Cục Hàng hải
Việt Nam có văn bản chấp thuận phương án bảo đảm an toàn hàng hải gửi Cảng vụ
hàng hải; trường hợp không chấp thuận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
4. Nội dung cơ bản của phương án bảo đảm an toàn hàng hải, gồm:
a) Thông tin chung về công trình, dự án đầu tư xây dựng gồm: Tên công trình,
dự án; tên và địa chỉ của chủ đầu tư; vị trí thi công, xây dựng; quy mô xây dựng;
b) Thời gian thi công, xây dựng;
c) Biện pháp thi công được duyệt;
d) Biện pháp đảm bảo an toàn hàng hải;
đ) Phương án tổ chức và phối hợp thực hiện.
5. Thủ tục phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải: Chủ đầu tư gửi trực
tiếp 01 bộ hồ sơ đến Cảng vụ hàng hải khu vực hoặc gửi bằng hình thức phù hợp
khác. Hồ sơ phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải bao gồm:
a) Văn bản đề nghị phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải theo Mẫu
số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
b) Bản sao quyết định đầu tư xây dựng công trình;
c) Bản sao bình đồ bố trí mặt bằng tổng thể của công trình;
d) Bản chính phương án bảo đảm an toàn hàng hải.
6. Trình tự nhận và xử lý hồ sơ:
Cảng vụ hàng hải khu vực tiếp nhận hồ sơ, nếu hồ sơ chưa hợp lệ thì chậm nhất
03 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Cảng vụ hàng hải khu vực hướng dẫn hoàn
-- 7 of 161 --
8
thiện hồ sơ theo quy định tại Nghị định này; nếu hồ sơ hợp lệ thì chậm nhất 07 ngày
làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, Cảng vụ hàng hải khu vực phải có văn bản phê
duyệt phương án đảm bảo an toàn hàng hải và gửi trực tiếp cho chủ đầu tư hoặc gửi
qua hệ thống bưu chính.
7. Quyết định phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải của Cảng vụ
hàng hải phải ghi rõ: Thông tin chung về công trình, dự án; thời gian bàn giao mặt
bằng; thời gian thi công, xây dựng; biện pháp thi công; biện pháp đảm bảo an toàn
hàng hải; việc lắp đặt, điều chỉnh báo hiệu; phương án tổ chức, phối hợp thực hiện,
kiểm tra, giám sát và các nội dung cần thiết khác.
8. Trước khi phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải, Cảng vụ hàng hải
khu vực tổ chức lấy ý kiến của doanh nghiệp bảo đảm an toàn hàng hải, hoa tiêu hàng
hải và các cơ quan, đơn vị khác có liên quan; doanh nghiệp bảo đảm an toàn hàng hải
thực hiện phương án bảo đảm an toàn hàng hải đã được phê duyệt theo quyết định
của chủ đầu tư.
9. Cục Hàng hải Việt Nam, Cảng vụ hàng hải có trách nhiệm kiểm tra việc thực
hiện phương án đảm bảo an toàn hàng hải đã được phê duyệt.
Mục 2
QUY ĐỊNH ĐẶT TÊN, ĐỔI TÊN CẢNG BIỂN, CẢNG DẦU KHÍ NGOÀI
KHƠI, BẾN CẢNG, CẦU CẢNG, BẾN PHAO VÀ KHU NƯỚC, VÙNG NƯỚC
Chương III QUẢN LÝ BÁO HIỆU HÀNG HẢI VÀ THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Điều 44. Phân loại thông báo hàng hải
Căn cứ vào mục đích sử dụng, thông báo hàng hải được phân loại như sau:
1. Thông báo hàng hải về hoạt động của báo hiệu hàng hải:
a) Thông báo hàng hải về thiết lập mới báo hiệu hàng hải: Các báo hiệu hàng
hải thị giác, vô tuyến điện, âm thanh sau khi được thiết lập phải được công bố thông
báo hàng hải về vị trí, tác dụng, đặc tính hoạt động của báo hiệu đó theo Mẫu số 18
quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
b) Thông báo hàng hải về thay đổi đặc tính hoạt động của báo hiệu hàng hải:
Khi báo hiệu hàng hải được thay đổi đặc tính hoạt động so với đặc tính đã được thông
báo thì phải công bố thông báo hàng hải về các thay đổi đó theo Mẫu số 19 quy định
tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
c) Thông báo hàng hải về tạm ngừng hoạt động của báo hiệu hàng hải: Khi báo
hiệu hàng hải không còn khả năng hoạt động theo đúng đặc tính đã được thông báo
thì phải công bố thông báo hàng hải về việc tạm ngừng hoạt động của báo hiệu hàng
hải đó theo Mẫu số 20 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
d) Thông báo hàng hải về phục hồi hoạt động của báo hiệu hàng hải: Sau khi
đã sửa chữa xong sự cố của báo hiệu hàng hải thì phải công bố thông báo hàng hải về
việc phục hồi hoạt động của báo hiệu hàng hải đó theo Mẫu số 21 quy định tại Phụ
lục ban hành kèm theo Nghị định này;
đ) Thông báo hàng hải về chấm dứt hoạt động của báo hiệu hàng hải: Sau khi
báo hiệu hàng hải không còn tác dụng, được thu hồi thì phải công bố thông báo hàng
hải về việc chấm dứt hoạt động của báo hiệu hàng hải đó theo Mẫu số 22 quy định tại
Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
2. Thông báo hàng hải về các thông số kỹ thuật của luồng hàng hải, vùng nước
trước cầu cảng và các khu nước, vùng nước:
a) Luồng hàng hải, vùng nước trước cầu cảng và các khu nước, vùng nước
khác sau khi xây dựng, nạo vét duy tu, cải tạo, nâng cấp phải được khảo sát độ sâu để
công bố thông báo hàng hải và được định kỳ khảo sát, công bố thông báo hàng hải;
b) Doanh nghiệp bảo đảm an toàn hàng hải có trách nhiệm khảo sát độ sâu
luồng hàng hải công cộng, khu nước, vùng nước (trừ khu chuyển tải chuyên dùng) để
công bố thông báo hàng hải;
-- 28 of 161 --
29
c) Việc khảo sát độ sâu và rà quét chướng ngại vật của luồng hàng hải chuyên
dùng, vùng nước trước cầu cảng và khu chuyển tải chuyên dùng do tổ chức có chức
năng đo đạc, khảo sát thực hiện. Tổ chức, cá nhân quản lý, khai thác luồng hàng hải
chuyên dùng, vùng nước trước cầu cảng và khu chuyên tải chuyên dùng chịu trách
nhiệm về tính chính xác của số liệu đo đạc, khảo sát đã cung cấp để công bố thông
báo hàng hải và phải chịu toàn bộ trách nhiệm về những thiệt hại xảy ra liên quan đến
tính chính xác của số liệu đo đạc, khảo sát đó;
d) Việc khảo sát độ sâu và rà quét chướng ngại vật quy định tại điểm b và điểm
c khoản này phải thực hiện theo đúng phương pháp, quy trình kỹ thuật do Bộ Giao
thông vận tải quy định;
đ) Các thông báo hàng hải quy định tại khoản này theo Mẫu số 23 và Mẫu số
24 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
3. Thông báo hàng hải về chướng ngại vật nguy hiểm mới phát hiện: Khi có tai
nạn, sự cố hàng hải gây chìm đắm tàu hoặc khi phát hiện có chướng ngại vật gây mất
an toàn hàng hải thì phải công bố thông báo hàng hải về các chướng ngại vật đó theo
Mẫu số 25 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
4. Thông báo hàng hải về khu vực thi công công trình trên biển hoặc trên luồng
hàng hải: Khu vực thi công công trình, trên biển hoặc luồng hàng hải gây ảnh hưởng
đến hoạt động hàng hải, phải công bố thông báo hàng hải về công trình đó theo Mẫu
số 26 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
5. Thông báo hàng hải về công trình ngầm, công trình vượt qua luồng hàng hải:
a) Các công trình ngầm đi qua luồng hàng hải phải được công bố thông báo
hàng hải về vị trí, độ sâu công trình và các điều kiện an toàn khác;
b) Các công trình vượt qua luồng hàng hải phải được công bố thông báo hàng
hải về khoang thông thuyền, tĩnh không khoang thông thuyền và các điều kiện an
toàn khác.
Thông báo hàng hải quy định tại khoản này theo Mẫu số 27 quy định tại Phụ
lục ban hành kèm theo Nghị định này.
6. Thông báo hàng hải về phân luồng giao thông hàng hải hoặc hạn chế lưu
thông, tạm ngừng hoạt động của luồng hàng hải: Trong trường hợp đặc biệt cần yêu
cầu tàu thuyền, phương tiện chuyển hướng khỏi tuyến hành trình, hạn chế lưu thông
hoặc tạm ngừng hoạt động của luồng hàng hải phải công bố thông báo hàng hải về
phân luồng giao thông hàng hải, hạn chế lưu thông hoặc tạm ngừng hoạt động của
tuyến luồng hàng hải theo Mẫu số 28 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị
định này.
7. Thông báo hàng hải về khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt động hàng hải:
Trong trường hợp một khu vực biển được sử dụng cho hoạt động diễn tập quân sự,
khu vực đổ chất thải, khu vực cấm neo đậu, diễn tập tìm kiếm cứu nạn, khu vực xảy
ra sự cố tràn dầu hoặc chất độc hại, khu vực đổ đất, nghiên cứu khoa học, đánh bắt,
nuôi trồng hải sản, giải trí, du lịch, thể thao, vùng đặt hệ thống thu thập dữ liệu hải
dương hay các hoạt động dân sự khác, do tính chất công việc có thể gây nguy hiểm
-- 29 of 161 --
30
cho tàu thuyền qua lại trong khu vực biển đó phải công bố thông báo hàng hải về khu
vực nêu trên theo Mẫu số 29 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
8. Thông báo hàng hải về các thông tin truyền phát lại, thông tin chỉ dẫn hàng
hải liên quan đến hoạt động hàng hải: Các thông tin về an ninh, điều kiện khí tượng,
thủy văn, động đất, sóng thần, y tế, dịch bệnh, tìm kiếm, cứu nạn và các thông tin
chuyên ngành khác có liên quan đến hoạt động của người và tàu thuyền trong vùng
nước cảng biển và trên vùng biển Việt Nam phải được công bố thông báo hàng hải.
9. Thông báo hàng hải về công bố tuyến hàng hải và phân luồng giao thông
trong lãnh hải Việt Nam: Khi thực hiện công bố tuyến hàng hải và phân luồng giao
thông trong lãnh hải Việt Nam phải công bố thông báo hàng hải theo Mẫu số 30 quy
định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
Chương IV QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG TÀU THUYỀN
Điều 89. Thủ tục tàu biển nhập cảnh
1. Người làm thủ tục thực hiện thông báo, xác báo tàu biển đến cảng biển theo
quy định tại Điều 87 và Điều 88 Nghị định này.
2. Trên cơ sở thông báo, xác báo tàu đến cảng biển, chậm nhất 02 giờ trước khi
tàu biển đến vị trí dự kiến đến cảng biển, Giám đốc Cảng vụ hàng hải căn cứ điều
kiện thực tế, thông số kỹ thuật của tàu, loại hàng, kế hoạch điều độ của cảng, kế
hoạch dẫn tàu của tổ chức hoa tiêu và ý kiến của các cơ quan quản lý nhà nước để
xem xét quyết định chấp thuận cho tàu vào cảng thông qua Kế hoạch điều động theo
Mẫu số 46 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp không
chấp thuận cho tàu vào cảng phải thông báo cho người làm thủ tục và nêu rõ lý do.
3. Chậm nhất 02 giờ kể từ khi tàu đã vào neo đậu tại cầu cảng hoặc 04 giờ kể
từ khi tàu đã vào neo đậu tại các trí khác trong vùng nước cảng theo Kế hoạch điều
động, người làm thủ tục nộp, xuất trình các giấy tờ, tài liệu dưới đây:
a) Các giấy tờ phải nộp (bản chính), mỗi loại 01 bản, bao gồm (mẫu các văn
bản được quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này):
- Nộp cho Cảng vụ hàng hải: Bản khai chung theo Mẫu số 42, Danh sách
thuyền viên theo Mẫu số 47, Danh sách hành khách (nếu có) theo Mẫu số 48, Bản
khai hàng hóa nguy hiểm (nếu có) theo Mẫu số 49, Giấy phép rời cảng;
- Nộp cho Biên phòng cửa khẩu: Bản khai chung theo Mẫu số 42, Danh sách
thuyền viên theo Mẫu số 47, Danh sách hành khách (nếu có) theo Mẫu số 48, Bản
khai vũ khí và vật liệu nổ (nếu có) theo Mẫu số 36, Bản khai người trốn trên tàu (nếu
có) theo Mẫu số 34;
- Nộp cho Hải quan cửa khẩu: Bản khai chung theo Mẫu số 42, Danh sách
thuyền viên theo Mẫu số 47, Danh sách hành khách (nếu có) theo Mẫu số 48, Bản
khai hàng hóa (nếu có) theo Mẫu số 43, Bản khai thông tin về vận đơn thứ cấp (nếu
có) theo Mẫu số 13, Bản khai hàng hóa nguy hiểm (nếu có) theo Mẫu số 49, Bản khai
dự trữ của tàu theo Mẫu số 50, Bản khai hành lý phải nộp thuế, bị cấm hoặc hạn chế
-- 50 of 161 --
51
của hành khách, thuyền viên, người đi theo tàu (nếu có) theo Mẫu số 51;
- Nộp cho Kiểm dịch y tế: Giấy khai báo y tế hàng hải theo Mẫu số 52, Giấy
khai báo y tế, thi thể, hài cốt, tro cốt (nếu có) theo Mẫu số 33, Giấy khai báo y tế mẫu
vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người (nếu có) theo Mẫu số 14;
- Nộp cho Kiểm dịch thực vật: Bản khai kiểm dịch thực vật (nếu có) theo Mẫu
số 53;
- Nộp cho Kiểm dịch động vật: Bản khai kiểm dịch động vật (nếu có) theo Mẫu
số 54.
b) Các giấy tờ phải xuất trình (bản chính), bao gồm:
- Trình Cảng vụ hàng hải: Giấy chứng nhận đăng ký tàu biển, các giấy chứng
nhận về an toàn kỹ thuật của tàu theo quy định, Chứng chỉ chuyên môn của thuyền
viên, Sổ thuyền viên, Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách
nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu, Giấy chứng nhận bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ tàu về ô nhiễm môi trường đối với tàu vận chuyển dầu
mỏ, chế phẩm từ dầu mỏ hoặc các hàng hóa nguy hiểm khác, Giấy chứng nhận an
ninh tàu biển theo quy định, Văn bản chấp thuận cho tàu nước ngoài hoạt động đặc
thù (nếu có);
- Trình Biên phòng cửa khẩu: Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế của
thuyền viên, hành khách;
- Trình Kiểm dịch y tế: Phiếu tiêm chủng quốc tế của thuyền viên, Giấy chứng
nhận kiểm dịch y tế, Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/Chứng nhận xử
lý vệ sinh tàu thuyền (nếu có);
- Trình Kiểm dịch thực vật: Giấy chứng nhận kiểm dịch thực vật (nếu có);
- Trình Kiểm dịch động vật: Giấy chứng nhận kiểm dịch động vật của nước
xuất hàng (nếu có);
- Khi cơ quan quản lý nhà nước chuyên ngành liên quan yêu cầu trình: Hộ
chiếu, Phiếu tiêm chủng quốc tế của hành khách (nếu có).
4. Chậm nhất 01 giờ kể từ khi người làm thủ tục đã nộp, xuất trình đủ các giấy
tờ theo quy định tại khoản 3 Điều này, các cơ quan quản lý nhà nước xử lý, giải quyết
thủ tục theo chuyên ngành và thông báo ngay cho Cảng vụ hàng hải biết kết quả và
Cảng vụ hàng hải hoàn thành thủ tục tàu biển nhập cảnh; trường hợp tàu biển chưa
hoàn thành thủ tục phải thông báo và nêu rõ lý do.
Chương IV QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG TÀU THUYỀN
Điều 95. Thủ tục tàu biển hoạt động tuyến nội địa có chở hàng nhập khẩu,
hàng quá cảnh hoặc có hành khách hoặc thuyền viên mang quốc tịch nước ngoài
vào cảng và tàu biển nước ngoài đã nhập cảnh sau đó vào cảng biển khác của
Việt Nam
1. Người làm thủ tục thực hiện thông báo, xác báo tàu biển đến cảng biển theo
quy định tại Điều 87 và Điều 88 Nghị định này.
2. Trên cơ sở thông báo, xác báo tàu đến cảng, chậm nhất 02 giờ trước khi tàu
biển đến vị trí dự kiến đến cảng, Giám đốc Cảng vụ hàng hải căn cứ điều kiện thực
tế, thông số kỹ thuật của tàu, loại hàng, kế hoạch điều độ của cảng, kế hoạch dẫn tàu
của tổ chức hoa tiêu và ý kiến của các cơ quan quản lý nhà nước để xem xét quyết
định chấp thuận cho tàu vào cảng thông qua Kế hoạch điều động theo Mẫu số 46 quy
định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này; trường hợp không chấp thuận cho
tàu vào cảng phải thông báo cho người làm thủ tục và nêu rõ lý do.
3. Chậm nhất 02 giờ kể từ khi tàu đã vào neo đậu tại cầu cảng hoặc 04 giờ kể
từ khi tàu đã vào neo đậu tại các vị trí khác trong vùng nước cảng theo Kế hoạch điều
động, người làm thủ tục nộp, xuất trình các giấy tờ, tài liệu của tàu biển, như sau:
a) Các giấy tờ phải nộp (bản chính), mỗi loại 01 bản, bao gồm (các mẫu văn
bản được quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này):
- Nộp cho Cảng vụ hàng hải; Bản khai chung theo Mẫu số 42, Danh sách
thuyền viên theo Mẫu số 47, Danh sách hành khách (nếu có) theo Mẫu số 48, Bản
-- 56 of 161 --
57
khai hàng hóa nguy hiểm (nếu có chở hàng nhập khẩu, quá cảnh) theo Mẫu số 49,
Giấy phép rời cảng;
- Nộp cho Biên phòng cửa khẩu: Bản khai chung (đối với tàu biển mang cờ
quốc tịch nước ngoài) theo Mẫu số 42, Danh sách thuyền viên theo Mẫu số 47, Danh
sách hành khách (nếu có) theo Mẫu số 48, Bản khai vũ khí vật liệu nổ theo Mẫu số
36, Bản khai người trốn trên tàu theo Mẫu số 34;
- Nộp cho Hải quan cửa khẩu: Bản khai chung (nếu có chở hàng nhập khẩu,
quá cảnh) theo Mẫu số 42, Danh sách thuyền viên (nếu có thuyền viên mang quốc
tịch nước ngoài) theo Mẫu số 47, Bản khai hàng hóa (nếu có chở hàng nhập khẩu,
quá cảnh) theo Mẫu số 43, Bản khai hàng hóa nguy hiểm (nếu có chở hàng nhập
khẩu, quá cảnh) theo Mẫu số 49, Bản khai dự trữ của tàu (nếu có chở hàng nhập
khẩu, quá cảnh) theo Mẫu số 50, Bản khai hành lý phải nộp thuế, bị cấm hoặc hạn
chế của hành khách, thuyền viên, người đi theo tàu (nếu có hành khách, thuyền viên
mang quốc tịch nước ngoài) theo Mẫu số 51.
b) Các giấy tờ phải xuất trình (bản chính), bao gồm:
- Trình Cảng vụ hàng hải: Giấy chứng nhận đăng ký tàu biển, chứng chỉ
chuyên môn của thuyền viên theo quy định, các giấy chứng nhận về an toàn kỹ thuật
của tàu theo quy định, Sổ thuyền viên;
- Trình Biên phòng cửa khẩu: Hộ chiếu của thuyền viên hoặc giấy tờ có giá trị
đi lại quốc tế (nếu có thuyền viên mang quốc tịch nước ngoài);
- Khi cơ quan quản lý nhà nước chuyên ngành liên quan yêu cầu trình: Hộ
chiếu, Phiếu tiêm chủng quốc tế của hành khách (nếu có hành khách mang quốc tịch
nước ngoài).
4. Chậm nhất 01 giờ kể từ khi người làm thủ tục đã nộp, xuất trình đủ các giấy
tờ theo quy định tại khoản 3 Điều này, các cơ quan quản lý nhà nước xử lý, giải quyết
thủ tục theo chuyên ngành và thông báo cho Cảng vụ hàng hải biết kết quả và Cảng
vụ hàng hải hoàn thành thủ tục; trường hợp tàu biển chưa hoàn thành thủ tục phải
thông báo và nêu rõ lý do.
Chương VII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
1. Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các
bộ, ngành và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có liên quan
tổ chức thực hiện Nghị định này.
2. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc
Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và
các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI XÁC THỰC VĂN BẢN HỢP NHẤT
Số: /VBHN-BGTVT Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Nơi nhận:
- Bộ trưởng (để b/c);
- Văn phòng Chính phủ (để đăng Công báo);
- Cổng TTĐT Chính phủ;
- Cổng TTĐT Bộ GTVT (để đăng tải);
- Lưu: VT, PC (02).
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Xuân Sang
-- 73 of 161 --
74
PHỤ LỤC
MẪU CÁC VĂN BẢN SỬ DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG HÀNG HẢI
(Kèm theo
Nghị định số 58/2017/NĐ-CP ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
1. Mẫu số 01: Đơn đề nghị thỏa thuận vị trí, thông số kỹ thuật chi tiết cảng
biển, bến cảng, cầu cảng, luồng hàng hải.
2. Mẫu số 02: Đơn đề nghị phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải.
3. Mẫu số 03: Đơn đề nghị đổi tên cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi, bến
cảng, cầu cảng, bến phao và khu nước, vùng nước.
4. Mẫu số 04: Đơn đề nghị công bố mở cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi.
5. Mẫu số 05: Quyết định về việc mở cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi.
6. Mẫu số 06: Đơn đề nghị công bố bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước,
vùng nước.
7. Mẫu số 07: Quyết định về việc mở bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước,
vùng nước.
8. Mẫu số 08: Thông báo đưa công trình vào sử dụng.
9. Mẫu số 09: Quyết định về việc đóng cảng biển.
10. Mẫu số 10: Đơn đề nghị đóng cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu
nước, vùng nước.
11. Mẫu số 11: Quyết định về việc đóng bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu
nước, vùng nước.
12. Mẫu số 12: Đơn đề nghị thiết lập kết cấu hạ tầng cảng biển tạm thời.
13. Mẫu số 13: Bản khai thông tin về vận đơn thứ cấp.
14. Mẫu số 14: Giấy khai báo y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô,
bộ phận cơ thể người.
15. Mẫu số 15: Đơn đề nghị chấp thuận thiết lập báo hiệu hàng hải.
16. Mẫu số 16: Đơn đề nghị đưa báo hiệu hàng hải vào sử dụng.
17. Mẫu số 17: Báo cáo định kỳ tình trạng hoạt động của báo hiệu hàng hải.
18. Mẫu số 18: Thông báo hàng hải về thiết lập mới báo hiệu hàng hải.
19. Mẫu số 19: Thông báo hàng hải về thay đổi đặc tính hoạt động của báo
hiệu hàng hải.
20. Mẫu số 20: Thông báo hàng hải về tạm ngừng hoạt động của báo hiệu hàng
hải.
21. Mẫu số 21: Thông báo hàng hải về phục hồi hoạt động của báo hiệu hàng
hải.
22. Mẫu số 22: Thông báo hàng hải về chấm dứt hoạt động của báo hiệu hàng
hải.
-- 74 of 161 --
75
23. Mẫu số 23: Thông báo hàng hải về thông số kỹ thuật của luồng hàng hải.
24. Mẫu số 24: Thông báo hàng hải về thông số kỹ thuật của khu nước, vùng
nước.
25. Mẫu số 25: Thông báo hàng hải về chướng ngại vật nguy hiểm mới phát
hiện.
26. Mẫu số 26: Thông báo hàng hải về khu vực thi công công trình trên biển
hoặc trên luồng hàng hải.
27. Mẫu số 27: Thông báo hàng hải về công trình ngầm hoặc công trình vượt
qua luồng hàng hải.
28. Mẫu số 28: Thông báo hàng hải về phân luồng giao thông hàng hải hoặc
hạn chế lưu thông, tạm ngừng hoạt động của luồng hàng hải.
29. Mẫu số 29: Thông báo hàng hải về khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt
động hàng hải.
30. Mẫu số 30: Thông báo hàng hải về công bố tuyến hàng hải và phân luồng
giao thông trong lãnh hải Việt Nam.
31. Mẫu số 31: Đơn đề nghị công bố thông báo hàng hải.
32. Mẫu số 32: Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải.
33. Mẫu số 33: Giấy khai báo y tế, thi thể, hài cốt, tro cốt.
34. Mẫu số 34: Bản khai người trốn trên tàu.
35. Mẫu số 35: Đơn đề nghị cho phép tiến hành hoạt động trong vùng nước
cảng biển và khu vực quản lý của Cảng vụ hàng hải.
36. Mẫu số 36: Bản khai vũ khí và vật liệu nổ.
37. Mẫu số 37: Quyết định tạm giữ tàu biển.
38. Mẫu số 38: Quyết định chấm dứt việc tạm giữ tàu biển.
39. Mẫu số 39: Đơn đề nghị cho phép tàu biển nước ngoài có động cơ chạy
bằng năng lượng hạt nhân, tàu vận chuyển chất phóng xạ đến cảng biển.
40. Mẫu số 40: Đơn đề nghị cho tàu thuyền nước ngoài đến cảng thực hiện các
hoạt động đặc thù.
41. Mẫu số 41: Bản khai an ninh tàu biển.
42. Mẫu số 42: Bản khai chung.
43. Mẫu số 43: Bản khai hàng hóa.
44. Mẫu số 44: Xác báo tàu đến cảng (quá cảnh).
45. Mẫu số 45: Lệnh điều động.
46. Mẫu số 46: Kế hoạch điều động tàu thuyền vào cảng.
47. Mẫu số 47: Danh sách thuyền viên.
48. Mẫu số 48: Danh sách hành khách.
-- 75 of 161 --
76
49. Mẫu số 49: Bản khai hàng hóa nguy hiểm.
50. Mẫu số 50: Bản khai dự trữ của tàu.
51. Mẫu số 51: Bản khai hành lý của hành khách, thuyền viên.
52. Mẫu số 52: Giấy khai báo y tế hàng hải.
53. Mẫu số 53: Bản khai kiểm dịch thực vật.
54. Mẫu số 54: Bản khai kiểm dịch động vật.
55. Mẫu số 55: Giấy phép chạy thử tàu.
56. Mẫu số 56: Giấy phép quá cảnh.
57. Mẫu số 57: Thông báo tàu rời cảng.
58. Mẫu số 58: Giấy phép rời cảng.
59. Mẫu số 59: Bản khai chung (cho phương tiện thủy nội địa).
60. Mẫu số 60: Danh sách thuyền viên (cho phương tiện thủy nội địa).
61. Mẫu số 61: Danh sách hành khách (cho phương tiện thủy nội địa).
62. Mẫu số 62: Giấy phép vào/rời cảng biển (cho phương tiện thủy nội địa).
-- 76 of 161 --
77
Mẫu số 01
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
Số:………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thỏa thuận vị trí, thông số kỹ thuật chi tiết
cảng biển, bến cảng, cầu cảng, luồng hàng hải
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.
Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: ………………………………………………….
Đăng ký kinh doanh: …………………. ngày …… tháng ….. năm ….. tại
Địa chỉ: ………………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, thỏa thuận vị trí, thông số kỹ thuật chi
tiết cảng biển, bến cảng, cầu cảng, luồng hàng hải theo quy định tại Điều 6 Nghị định
số ………. quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt
động hàng hải với các thông tin dưới đây:
1. Tên dự án: ……………………………………………………………………
2. Sự cần thiết đầu tư xây dựng: ……………………………………………….
3. Vị trí: …………………………………………………………………………
4. Loại tàu biển giới hạn vào cảng biển, bến cảng, cầu cảng, luồng hàng hải:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5. Thông số kỹ thuật của cảng biển, bến cảng, cầu cảng, luồng hàng hải:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
6. Tổng diện tích dự kiến xây dựng: ……………………………………………
7. Tài liệu liên quan kèm theo (nếu có): ………………………………………
Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, trả lời./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 77 of 161 --
78
Mẫu số 02
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
Số:………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải
Kính gửi: Cảng vụ hàng hải……………..1
Tên doanh nghiệp: ……………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………….
Đăng ký kinh doanh: …………………….. ngày …… tháng ….. năm …..
tại...........................................................................................................................
Địa chỉ: ………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………
Đề nghị Cảng vụ hàng hải ……….. xem xét, phê duyệt Phương án bảo đảm an
toàn hàng hải trong quá trình xây dựng các công trình khác trong vùng nước cảng
biển theo quy định tại Điều... Nghị định số ……….. quy định chi tiết một số điều
của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông tin
dưới đây:
1. Tên công trình: ………………………………………………………………
2. Vị trí xây dựng công trình: …………………….……………………………
3. Thời gian xây dựng công trình:……………………………………………..
4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có).
5. Văn bản kèm theo: …………………………………………………………
- Bản sao Quyết định đầu tư xây dựng công trình;
- Bản sao bình đồ bố trí mặt bằng tổng thể của công trình;
- Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.
Kính đề nghị Cảng vụ hàng hải …………………. xem xét, giải quyết./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
_____________________
1 Tên của Cảng vụ hàng hải nơi công trình cần phải phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải
-- 78 of 161 --
79
Mẫu số 03
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm .…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Đổi tên cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi, bến cảng,
cầu cảng, bến phao và khu nước, vùng nước
Kính gửi: …………………………..(1)
Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: …………………………………………………
Đăng ký kinh doanh: ……………………..…….. ngày …… tháng ….. năm …..
tại …………...............................................................................................
Địa chỉ: …………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………
Đề nghị …………(1)…………. chấp thuận việc đổi tên cảng biển, cảng dầu khí
ngoài khơi, bến cảng, cầu cảng, bến phao và khu nước, vùng nước theo quy định tại
Điều ... Nghị định số: ngày ... tháng ... năm .... của Chính phủ quy định chi tiết một
số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông
tin dưới đây:
1. Tên công trình:……………………………………………………………….
2. Vị trí công trình: …………………………………………………………….
3. Tên cũ (áp dụng đối với trường hợp đổi tên) ………………………………
4. Tên mới (áp dụng đối với trường hợp đổi tên) ………………………………
5. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có)
Kính đề nghị ………….(1)……………. xem xét, chấp thuận./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
1. Tên của cấp có thẩm quyền đổi tên.
-- 79 of 161 --
80
Mẫu số 04
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Công bố mở cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi
(Công bố đưa luồng hàng hải vào sử dụng)
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.
Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………
Đăng ký kinh doanh: ……………………..…….. ngày …… tháng ….. năm …..
tại …………..............................................................................................................
Địa chỉ: ………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, tiến hành thủ tục công bố mở cảng
biển theo quy định tại Điều... Nghị định số ………………. quy định chi tiết một số
điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông tin
dưới đây:
1. Tên cảng biển: …………………………………………………………………
2. Vị trí cảng biển: ………………………………………………………………
3. Vùng đón trả hoa tiêu: …………………………………………………………
4. Loại tàu biển: ……………………………………………………………….....
5. Giới hạn trọng tải của tàu biển được phép vào hoạt động:…………………...
6. Văn bản kèm theo: …………………………………………………………...
Tài liệu liên quan khác.
Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, giải quyết./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 80 of 161 --
81
Mẫu số 05
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
QUYẾT ĐỊNH
Về việc mở cảng biển, cảng dầu khí ngoài khơi
BỘ TRƯỞNG BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
Căn cứ ……………………………………………………………………………
Căn cứ ……………………………………………………………………………
Theo đề nghị của …………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH:
Chương VII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 4. 1. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
1. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
2. Chánh Văn phòng Cục, Chánh Thanh tra Cục, Trưởng các phòng …………..,
Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ GTVT;
- UBND tỉnh …………;
- Công ty ………..;
- Website Cục HHVN;
- Lưu: Văn thư, ………..
CỤC TRƯỞNG
-- 89 of 161 --
90
Mẫu số 12
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thiết lập kết cấu hạ tầng cảng biển tạm thời
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.
Tên doanh nghiệp: ……………………………………………………………......
Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………
Đăng ký kinh doanh: ……………………..…….. ngày …… tháng ….. năm …..
tại ………….............................................................................................................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, chấp thuận thiết lập kết cấu hạ tầng
cảng biển tạm thời theo quy định tại Điều ... Nghị định số ………………… quy định
chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải với
các thông tin dưới đây:
1. Tên công trình: …………………………………………………………………
................................................................................................................................
2. Vị trí công trình: ………………………………………………………………
................................................................................................................................
3. Quy mô công trình: ……………………………………………………………
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Lý do, sự cần thiết: …………………………………………………………....
5. Thời gian dự kiến hoạt động của công trình: …………………………………
6. Bản sao ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có): ……………………………
7. Bản sao các văn bản có liên quan (nếu có).
Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, chấp thuận./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 90 of 161 --
91
Mẫu số 13
BẢN KHAI THÔNG TIN VỀ VẬN ĐƠN THỨ CẤP
HOUSE BILL OF LADING DECLARATION
1. Tên tàu
(Name of ship)
2. Cảng xếp hàng
(Port of load)
3. Cảng dỡ hàng
(Port of unload)
4. Số vận đơn
(Bill of lading number)
5. Người gửi
hàng
(Consigner)
6. Cảng chuyển
tải/quá cảnh
(Port of
tranship/transit)
7. Cảng giao
hàng/cảng đích
(Port of
destination)
8. Ngày vận
đơn
(Date of bill of
lading)
(dd/mm/yyyy)
..../…/.....
9. Ngày khởi hành
Departure date
(dd/mm/yyyy) ..../…./
….
10. Người
nhận hàng
(Consignee)
ST
T
Mã hàng
(HS
code if
avail.)
(11)
Mô tả hàng
hóa
(Description
of goods)
(12)
Tổng trọng
lượng
(Gross
weight)
(13)
Kích thước/thể
tích
(Dimension/ton
nage) (14)
Số hiệu
cont
(Cont.
number)
(15)
Số seal
(Cont. seal number)
(16)
1
2
3
-- 91 of 161 --
92
Mẫu số 14
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ,
BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Health quarantine declaration of microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs
Họ tên người khai/Name of the declarant: ……………………………………
Địa chỉ/Address ………………. Quốc tịch/Nationality.………………………
Tên và số lượng/Description and quantity ……………………………………
Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is
there an official letter of the authority confirming the origin of this products?
Có/Yes □ Không/No □
Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of Health’s letter of
no objection?
Có/Yes □ Không/No □
Địa chỉ xuất phát/Departure address …………………………………………
Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point …………..
Địa chỉ nơi đến/Arrival address ………………………………………………
Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import, export …………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách
nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and
complete to the best of my knowledge and belief.
Ngày ... tháng ... năm ………..
Date (dd/mm/yy)
Người khai (ký, ghi họ và tên)
Signature and fullname of the declarant
-- 92 of 161 --
93
Mẫu số 15
TÊN CƠ QUAN, TỔ
CHỨC ĐỀ NGHỊ
……………………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /……….. … … … …, ngày … tháng … năm … …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc ……………………….
Kính gửi: ………………………………………………..
Căn cứ Nghị định số ………/20..../NĐ-CP ngày ……….. của Chính phủ quy
định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng
hải;
……………………………………….(tên đơn vị) đề nghị ……………………
về việc …………………………………………………………………………
Hồ sơ kèm theo bao gồm
1) ………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………
Nơi nhận: ……………………….
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
-- 93 of 161 --
94
Mẫu số 16
TÊN ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐƯA BÁO HIỆU HÀNG HẢI VÀO SỬ DỤNG
Kính gửi: ……………………………………….1
Căn cứ Điều ... Nghị định số ………….. ngày ... tháng ... năm .... của Chính phủ
quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động
hàng hải;
Căn cứ Điều ...
Nghị định số 70/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của
Chính phủ về điều kiện cung cấp dịch vụ bảo đảm an toàn hàng hải;
……………….. (tên đơn vị) đề nghị ……………………………. công bố thông
báo hàng hải về việc đưa ……………………………………………………………..
Hồ sơ kèm theo bao gồm:
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: Văn thư, ……..
……………………..
(Ký tên, ghi rõ họ tên,
chức vụ, đóng dấu)
…………………….
______________________
1 Cơ quan có thẩm quyền công bố Thông báo hàng hải.
-- 94 of 161 --
95
Mẫu số 17
………………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /………. … … … …, ngày …. tháng …. năm … ….
BÁO CÁO ĐỊNH KỲ
TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG CỦA BÁO HIỆU HÀNG HẢI
DO ………………. QUẢN LÝ
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.
Thực hiện Nghị định số ……../20..../NĐ-CP ngày ………… của Chính phủ quy
định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng
hải;
…………………………… (tên đơn vị) báo cáo định kỳ tình hình hoạt động của
báo hiệu hàng hải do đơn vị quản lý như sau:
I. Kỳ báo cáo: Từ ngày ……………….. đến ngày ……………………
II. Tình trạng hoạt động của báo hiệu:
1. Báo hiệu thị giác;
a) Đèn biển, đăng tiêu độc lập và chập tiêu:
ST
T
Tên báo
hiệu
Đặc tính ánh
sáng
Tình trạng
hoạt động
Ghi chú (nêu những thay
đổi so với lần báo cáo
trước)
1
2
3
…
b) Báo hiệu luồng hàng hải:
ST
T
Tên báo
hiệu Tác dụng Tình trạng
hoạt động
Ghi chú (nêu những thay
đổi so với lần báo cáo
trước)
1
2
3
-- 95 of 161 --
96
….
2. Báo hiệu vô tuyến điện:
ST
T
Tên báo
hiệu
Mã tín hiệu
nhận dạng
Tình trạng
hoạt động
Ghi chú (nêu những thay
đổi so với lần báo cáo
trước)
1
2
3
…
3. Báo hiệu âm thanh:
ST
T
Tên báo
hiệu
Mã tín hiệu
phát âm
Tình trạng
hoạt động
Ghi chú (nêu những thay
đổi so với lần báo cáo
trước)
1
2
3
…
Nơi nhận:
-
……………….
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
………………..
-- 96 of 161 --
97
Mẫu số 18
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-…… … … … …, ngày … tháng … năm … …
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc thiết lập mới ………………………….
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: ……………………………………………………………(nếu có)
Tên báo hiệu: ……………………………………………………………………
Căn cứ …………………………………………………………………………..
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………………… thông
báo thiết lập mới ……………………………. với các đặc tính như sau:
- Vị trí: …………………………………………………………………………
- Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
- Tác dụng: …………………………………………………………………………………
1. Báo hiệu thị giác
a) Đặc tính nhận biết ban ngày
- Hình dạng: …………………………………………………………………………………
- Màu sắc: ………………………………………………………………………………….
- Dấu hiệu đỉnh: …………………………………………………………………… (nếu có)
- Số hiệu (Chữ hiệu): ………………………………………………………………(nếu có)
- Chiều cao toàn bộ: ……………………………….m, tính đến ……………………………
- Chiều cao công trình: ... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định)
- Chiều rộng trung bình: ... m (dành riêng cho báo hiệu cố định)
- Tầm nhìn địa lý: ………… hải lý với chiều cao của mắt người quan sát bằng …………..m
b) Đặc tính ánh sáng ban đêm
- Đặc tính ánh sáng: …………………………………………………………………………
- Phạm vi chiếu sáng: ………………………………………………………………………
- Chiều cao tâm sáng: ……………… m, tính đến …………………………………………
-- 97 of 161 --
98
- Tầm hiệu lực ánh sáng: ... hải lý với hệ số truyền quang của khí quyển T=0,74
2. Báo hiệu vô tuyến điện:
a) Racon:
- Dải tần hoạt động: …………………………………………………………………………
- Mã tín hiệu nhận dạng: ……………………………………………………………………
- Chu kỳ hoạt động: ………………………………………………………………………..
- Tầm hiệu lực: ……………. hải lý với radar có công suất phát …… kW, chiều cao ăng ten
radar... m.
b) Báo hiệu hàng hải AIS:
- Loại bảo hiệu hàng hải AIS: ………………………………………………………………
- Dải tần hoạt động: …………………………………………………………………………
- Số nhận dạng (MMSI): ……………………………………………………………………
- Tần suất phát thông tin: ……………………………………………………………………
- Tầm hiệu lực: ……………………………………………………………………………
- Thông tin truyền phát về báo hiệu hàng hải: ……………………………………………
3. Báo hiệu âm thanh
- Cường độ phát âm: ………………………………………………………………………
- Tần số phát âm: ……………………………………………………………………………
- Mã tín hiệu phát âm: ………………………………………………………………………
- Chu kỳ phát âm: …………………………………………………………………………
- Tầm hiệu lực âm phát: ……………..……………. hải lý với tốc độ gió cấp 1.
Ghi chú:
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
………………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…….;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………..
……………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
-- 98 of 161 --
99
Mẫu số 19
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
……………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-…………… … …., ngày … tháng …. năm …..
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc thay đổi …………………….
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: …………………………………………………………………(nếu
có)
Tên báo hiệu: ……………………………………………………………………
Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Căn cứ …………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, …………………thông
báo thay đổi: …………………………………như sau:
- Vị trí: ………………………………………………………………………
- Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
- Tác dụng: ………………………………………………………………………
1. Báo hiệu thị giác
a) Đặc tính nhận biết ban ngày
- Hình dạng: ……………………………………………………………………
- Màu sắc: ………………………………………………………………………
- Dấu hiệu đỉnh: ……………………………………………………… (nếu có)
- Số hiệu (Chữ hiệu): ……………………………………………………(nếu có)
- Chiều cao toàn bộ: ……………………. m, tính đến …………………………
- Chiều cao công trình: ... m, tính đến mặt đất (dành riêng cho báo hiệu cố định)
-- 99 of 161 --
100
- Chiều rộng trung bình: ……………………m (dành riêng cho báo hiệu cố
định)
- Tầm nhìn địa lý: .... hải lý với chiều cao của mắt người quan sát bằng ………m
b) Đặc tính ánh sáng ban đêm
- Đặc tính ánh
sáng: .………………………………………………………………
- Phạm vi chiếu
sáng: ………………………………………………………………
- Chiều cao tâm sáng: …………….m, tính
đến ……………………………………
- Tầm hiệu lực ánh sáng: ……………………. hải lý với hệ số truyền quang của
khí quyển T=0,74
2. Báo hiệu vô tuyến điện:
a) Racon:
- Dải tần hoạt động: ………………………………………………………………
- Mã tín hiệu nhận dạng: …………………………………………………………
- Chu kỳ hoạt động: ………………………………………………………………
- Tầm hiệu lực: ……………………. hải lý với radar có công suất phát …….
kW, chiều cao ăng ten radar... m.
b) Báo hiệu hàng hải AIS:
- Loại báo hiệu hàng hải AIS: …………………………………………………
- Dải tần hoạt động: ……………………………………………………………
- Số nhận dạng (MMSI): ………………………………………………………
- Tần suất phát thông tin: ………………………………………………………
- Tầm hiệu lực: …………………………………………………………………
- Thông tin truyền phát về báo hiệu hàng hải: …………………………………
3. Báo hiệu âm thanh
- Cường độ phát âm: ……………………………………………………………
- Tần số phát âm: ………………………………………………………………
- Mã tín hiệu phát âm: …………………………………………………………
- Chu kỳ phát âm: ………………………………………………………………
- Tầm hiệu lực âm phát: …………………………… hải lý với tốc độ gió cấp 1.
Ghi chú: Các đặc tính khác của báo hiệu không thay đổi (tham khảo Thông báo
hàng hải số ………………….. ngày ……………………………………………..)
-- 100 of 161 --
101
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải……;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải…..;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………..
……………….
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
-- 101 of 161 --
102
Mẫu số 20
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
……………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-……… … … … …, ngày … tháng … năm … …
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc tạm ngừng hoạt động ……………………..
Vùng biển: …………………………………………………………………..
Tên luồng: …………………………………………………………… (nếu có)
Tên báo hiệu: ………………………………………………………………..
Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Căn cứ …………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ……………………thông
báo …………………………….. đã tạm ngừng hoạt động từ ngày …………………
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải....;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………..
………………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng
dấu)
-- 102 of 161 --
103
Mẫu số 21
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc phục hồi hoạt động …………………
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: ………………………………………………………………(nếu có)
Tên báo hiệu: ……………………………………………………………………
Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Căn cứ …………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………….………..
thông báo: ……… đã được phục hồi hoạt động theo đúng các đặc tính đã thông báo
hàng hải.
Thông báo hàng hải số …………… ngày …………………. không còn hiệu lực.
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
-- 103 of 161 --
104
Mẫu số 22
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
……………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-……… ……, ngày …. tháng …. năm … ….
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc chấm dứt hoạt động …………………..
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên luồng: ……………………………………………………………………(nếu có)
Tên báo hiệu: …………………………………………………………………………
Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Căn cứ ………………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………….…. thông báo
chấm dứt hoạt động từ ngày ……………………………………………………….
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
-- 104 of 161 --
105
Mẫu số 23
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về thông số kỹ thuật của luồng hàng hải …………………
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên luồng: ……………………………………………………………………(nếu có)
Căn cứ: ………………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………………………
thông báo về thông số kỹ thuật của …………………………………………… như
sau:
Trong phạm vi đáy luồng hàng hải rộng ... m, được giới hạn và hướng dẫn bởi hệ
thống báo hiệu hàng hải, độ sâu được xác định bằng máy hồi âm tần số .... kHz tính
đến mực nước "số 0 hải đồ" đạt.... m.
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
………………….
Ghi chú:
1. Có thể thông báo độ sâu của từng đoạn luồng trên một tuyến luồng
2. Nếu trên một đoạn luồng có các điểm độ sâu cục bộ nhỏ hơn độ sâu chung trên toàn tuyến, không ảnh hưởng
đến an toàn hàng hải thì có thể công bố độ sâu lớn hơn và chỉ rõ các khu vực có những điểm độ sâu nhỏ hơn độ sâu
được công bố.
-- 105 of 161 --
106
Mẫu số 24
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về thông số kỹ thuật của khu nước, vùng nước …………………
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: ………………………………………………………………(nếu có)
Căn cứ: …………………………………………………………………………..
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, …………………………..
thông báo về thông số kỹ thuật của ……………như sau: trong phạm vi ……………..
được giới hạn bởi các điểm
Tên điểm Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Độ sâu được xác định bằng máy hồi âm tần số .... kHz tính đến mực nước “số 0
hải đồ” đạt.... m.
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng
dấu)
…………………............
Ghi chú: Nếu trong phạm vi thông báo có các điểm độ sâu cục bộ nhỏ hơn độ sâu chung, không ảnh hưởng đến an toàn
hàng hải thì có thể công bố độ sâu lớn hơn và chỉ rõ các khu vực có những điểm độ sâu nhỏ hơn độ sâu được công bố.
-- 106 of 161 --
107
Mẫu số 25
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về chướng ngại vật nguy hiểm mới phát hiện …………………
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: ………………………………………………………………(nếu có)
Căn cứ: ……………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………………….
thông báo tồn tại chướng ngại vật nguy hiểm mới phát hiện …………………………
tại vị trí có tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
- Vị trí chướng ngại vật nằm cách ……………………. về phía ………………….
- Cao độ của chướng ngại vật ………………… m tính đến mực nước “số 0 hải đồ”
(nếu có).
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
…………………..
-- 107 of 161 --
108
Mẫu số 26
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về khu vực thi công công trình ……………………….
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên luồng: …………………………………………………………………….(nếu có)
Căn cứ: ………………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ………………………………
thông báo thiết lập khu vực thi công công trình ………………….. được giới hạn bởi
các điểm
Tên điểm Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Thời gian thi công: Từ ....giờ .... ngày …………. đến .... giờ.... ngày …………….
Đặc điểm của các phương tiện thi công: ……………………………………………
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải....;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải...
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ……………………….
…………………..
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng
dấu)
……………………
Ghi chú: Đối với các công trình thi công trên diện rộng có thể tiến hành mô tả khu vực thi công thay cho việc
công bố tọa độ giới hạn.
-- 108 of 161 --
109
Mẫu số 27
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về công trình ngầm hoặc công trình vượt qua luồng hàng hải
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên công trình: ………………………………………………………………(nếu có)
Căn cứ: …………………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, …………… thông báo về công
trình ngầm, công trình vượt qua luồng hàng hải ………….. với các đặc tính như sau:
- Vị trí: ……………………………………………………………………………
- Tọa độ địa lý:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
- Chiều cao hoặc chiều sâu toàn bộ: ………………m, tính đến ………………………
- Chiều rộng trung bình: ... m …………………………………………………………
- Đặc tính điểm nhận dạng vào ban ngày hoặc ban đêm (nếu có) ……………………
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
………………….
-- 109 of 161 --
110
Mẫu số 28
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về phân luồng giao thông hàng hải hoặc hạn chế lưu thông, tạm ngừng hoạt
động của luồng hàng hải
Vùng biển: ………………………………………………………………………
Tên luồng: ……………………………………………………………… (nếu có)
Căn cứ: ……………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, …………………thông
báo ………………………………………………………………………………….....
Thời gian: Từ .... giờ ….. ngày………… đến …… giờ ….. ngày ………….
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng
dấu)
…………………….
-- 110 of 161 --
111
Mẫu số 29
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt động hàng hải....
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên luồng: ………………………………………………………………… (nếu có)
Căn cứ: ………………………………………………………………………………
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, …………………………….
thông báo thiết lập khu vực ………………… được giới hạn bởi các điểm:
Hệ VN-2000 Hệ WGS-84
Vĩ độ Kinh độ Vĩ độ Kinh độ
Thời gian: Từ …. giờ …. ngày ….. đến ….. giờ ….. ngày ……………..
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng
dấu)
……………………………
Ghi chú: Đối với các khu vực biển hạn chế hoặc cấm hoạt động hàng hải trên diện rộng có thể tiến hành mô tả
khu vực thay cho việc công bố tọa độ giới hạn
-- 111 of 161 --
112
Mẫu số 30
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
…………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TBHH-………. ……, ngày …. tháng …. năm … ....
THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc công bố tuyến hàng hải
và phân luồng giao thông trong lãnh hải Việt Nam
Vùng biển: ……………………………………………………………………………
Tên luồng: ……………………………………………………………………(nếu có)
Căn cứ: ………………………………………………………………………………..
Thừa ủy quyền của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, ……………………………
thông báo về việc công bố tuyến hàng hải và phân luồng giao thông trong lãnh hải
Việt Nam cụ thể như sau:
Các thông tin cơ bản về tuyến hàng hải và phân luồng giao thông: (điểm bắt đầu,
điểm kết thúc, các yêu cầu khi hành trình trong tuyến hàng hải...)
HƯỚNG DẪN HÀNG HẢI (NẾU CẦN)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
- Cảng vụ hàng hải…...;
- Tổ chức hoa tiêu hàng hải....;
- Công ty TNHH MTV Thông tin điện tử hàng
hải Việt Nam;
- ………………………….
…………………
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
……………………….
Ghi chú: có thể tiến hành mô tả hoặc công bố kèm theo hải đồ, sơ đồ về tuyến hàng hải, phân luồng giao thông.
-- 112 of 161 --
113
Mẫu số 31
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC
ĐỀ NGHỊ
………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /……… … … … …, ngày …. tháng …. năm … …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CÔNG BỐ THÔNG BÁO HÀNG HẢI
Về việc: …………………………………….
Kính gửi: ……………………………………………………….
Căn cứ Nghị định số ……/20..../NĐ-CP ngày ………….. của Chính phủ quy
định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng
hải;
………………………………………… (tên đơn vị) đề nghị …………công bố
thông báo hàng hải về việc ………………………………………………………….
Hồ sơ kèm theo bao gồm
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
Nơi nhận:
-
-
…………………….
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ,
đóng dấu)
-- 113 of 161 --
114
Mẫu số 32
CÁC MẪU BẢN ĐIỆN TRUYỀN PHÁT THÔNG BÁO HÀNG HẢI
1. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc thiết lập mới, phục hồi báo hiệu
hàng hải
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 145/11
VỊNH HẠ LONG
CẢNG CÁI LÂN
HẢI ĐỒ ________ (QUỐC TẾ __________).
THIẾT LẬP MỚI CÁC PHAO DẪN LUỒNG VÀO CẢNG
A. BÁO HIỆU AN TOÀN PHÍA ĐÔNG 20-03.2N 107- 39.5E.
B. BÁO HIỆU AN TOÀN PHÍA NĂM 20-03.7N 107- 39.4E.
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 145/11
HALONG BAY.
PORT OF CAI LAN
CHART ________ (INT_________).
LIGHTBUOYS ESTABLISHED MARKING THE ENTRANCE.
A. EAST CARDINAL 20-03.2N 107-39.5E.
B. SOUTH CARDINAL 20-03.7N 107-39.4E.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
Thành phần bức điện Ví dụ 2
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XVI 95/11
PERU
PAITA
HẢI ĐỘ ______ (QUỐC TẾ______).
XÁC TÀU ĐẮM TẠI VỊ TRÍ 05-04.8N 081-06.7W. THIẾT LẬP
PHAO ĐÁNH DẤU VỊ TRÍ TÀU ĐẮM KHẨN CẤP CÁCH 0,25
HẢI LÝ VỀ PHÍA NAM, ĐÈN SÁNG THAY ĐỔI XANH -
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
-- 114 of 161 --
115
6. Vị trí địa lý VÀNG TRONG 3 GIÂY.
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 2
1. Message series identifier NAVAREA XVI 95/11
PERU.
PAITA.
CHART ______ (INT________).
WRECK LOCATED 05-04.8N 081-06.7W. EMERGENCY
WRECK MARKING
BUOY ESTABUSHED 0.25 MILES SOUTH, ALTERNATING
OCCULTING
BLUE AND YELLOW THREE SECONDS.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
2. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc tạm ngừng, chấm dứt hoạt động
của báo hiệu hàng hải.
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 145/11
VỊNH HẠ LONG
CẢNG HẢI PHÒNG
HẢI ĐỒ _____ (QUỐC TẾ________).
ĐÈN BIẾN HÒN DÁU 20-02.0N 107-40.1E ĐÈN KHÔNG
SÁNG
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 145/11
HALONG BAY.
PORT OF HAI PHONG
CHART ____ (INT___________).
HONDAU LIGHT HOUSE 20-02.0N 107-40.1E UNLIT.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
-- 115 of 161 --
116
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
Thành phần bức điện Ví dụ 2
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC IX 12/11
BIỂN ĐỎ, AI CẬP
VỊNH AQABA, EO TIRAN
HẢI ĐỒ ____ (QUỐC TẾ________).
BÁO HIỆU AN TOÀN PHÍA TÂY 27-59.4N 034-29.1E RACON
KHÔNG HOẠT ĐỘNG
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 2
1. Message series identifier NAVARKA IX 12/11
RED SEA, EGYPT.
GULF OF AQABA, STRAIT OF TIRAN.
CHART ___ (INT__________).
WEST CARDINAL BUOY 27-59.4N 034-29.1E RACON
INOPERATIVE.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
3. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về độ sâu luồng hàng hải, thủy điện
cảng, khu neo đậu, quay trở tàu và các vùng nước khác
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 15/11
BIỂN ĐÔNG
VINH BẮC BỘ
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
-- 116 of 161 --
117
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
THÀNH LẬP CẢNG MỚI - CẢNG LẠCH HUYỆN.
CẢNG MỚI LẠCH HUYỆN ĐƯỢC THÀNH LẬP PHÍA NAM
ĐẢO CÁT HẢI. VỊ TRÍ 20-50.3IN, 106-53.40E.
GIỚI HẠN CẢNG:
20-50.01 N, 106-54.28 E;
20-50.01 N, 106-53.99 E;
20-49.30 N, 106-53.45 E;
20-49.29 N, 106-52.67 E.
ĐỘ SÂU TRONG GIỚI HẠN CẢNG 9.5M.
VỊ TRÍ ĐÓN HOA TIÊU
20-40.11N, 107-00.19E;
KHU VỰC NEO XUNG QUANH 20-52.52N, 107-05.09E VỚI
BÁN KÍNH 1 HẢI LÝ.
ĐỂ BIẾT THÊM CHI TIẾT, THAM KHẢO THÔNG BÁO CHO
NGƯỜI ĐI BIỂN SỐ 14/2011.
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 15/11
EAST SEA
GULF OF TONKIN
ESTABLISHMENT OF NEW PORT - PORT OF LACH HUYEN
NEW PORT OF LACH HUYEN IS LOCATED IN SOUTH OF
CAT HAI ISLAND. POSITION 20-50.3 IN, 106-53.40E.
PORT LIMITS
20-50.01 N, 106-54.28 E;
20-50.01 N, 106-53.99 E;
20-49.30 N, 106-53.45 E;
20-49.29 N, 106-52.67 E.
WATER DEPTH INSIDE PORT LIMITS
PILOT BOARDING AREA
20-40.11N, 107-00.19E;
ANCHORAGE AROUND 20-52.52N, 107-05.09E, RADIUS INM.
FOR MORE DETAILS, REFER NTM 14/2011.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
4. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc xuất hiện chướng ngại vật mới
phát hiện
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 15/11
-- 117 of 161 --
118
2. Khu vực bao quát chung BIỂN ĐÔNG
CẢNG VŨNG TÀU
HẢI ĐỒ _____ (QUỐC TẾ _____).
VỊ TRÍ BÃI CẠN XÁC ĐỊNH TẠI:
A. 28M 10-20.1N 107-05.1E.
B. 13.5M 10-19.2N 107-04.2E.
C. 27M 10-21.8N 107-06.1E.
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 15/11
EAST SEA .
PORT OF VUNG TAU
CHART _____ (INT_______).
SHOALS LOCATED:
A. 28 METRES 10-20.1N 107-05.1E.
B. 13.5 METRES 10-19.2N 107-04.2E.
C. 27 METRES 10-21.8N 107-06.1E.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
Thành phần bức điện Ví dụ 2
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 15/11
BIỂN ĐÔNG
CẢNG VŨNG TÀU
HẢI ĐỒ _____(QUỐC TẾ _____).
BÁO CÁO KHU VỰC CÓ ĐỘ SÂU THẤP HƠN NHIỀU SO VỚI
ĐỘ SÂU GHI TRÊN HẢI ĐỒ TẠI 11-59.89S 107-17.50E.
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 2
1. Message series identifier NAVAREA XI 15/11
-- 118 of 161 --
119
2. General area EAST SEA
PORT OF VUNG TAU
CHART _____ (INT_____).
SIGNIFICANTLY LESS WATER THAN CHARTED
REPORTED 11-59.89S 107-17.50E.
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
5. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về khu vực biển hạn chế hoạt động, cấm
hoạt động hàng hải
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 333/11
BIỂN ĐÔNG CẢNG VŨNG TÀU
1. BẮN ROCKET TỪ 0330 ĐẾN 0530 UTC 28 TH4 ĐẾN 03 TH5
11. KHU VỰC BIỂN ĐƯỢC THIẾT LẬP NHƯ SAU:
A. 10-20N 117-45E.
B. 10-20N 127-30E.
C. 10-10N 117-45E.
D. 10-10N 127-30E.
YÊU CẦU CÁC TÀU TRÁNH XA KHU VỰC NÀY.
2. THÔNG BÁO NÀY ĐƯỢC HỦY BỎ LUC 030630 UTC TH5
11.
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 333/11
EAST SEA
PORT OF VUNG TAU
1. ROCKET LAUNCHING SCHEDULED 0330 TO 0530 UTC 28
APR TO 03 MAY 11. FOLLOWING RANGE CLEARANCE
AREA ESTABLISHED:
A. 10-20N 117-45E.
B. 10-20N 127-30E.
C. 10-10N 117-45E.
D. 10-10N 127-30E.
VESSELS TO REMAIN CLEAR OF THIS AREA.
2. CANCEL THIS MESSAGE 030630 UTC MAY 11.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
-- 119 of 161 --
120
6. Các mẫu bản điện truyền phát thông báo hàng hải về việc yêu cầu chuyển hướng, tạm
ngừng hoạt động của luồng hàng hải
Thành phần bức điện Ví dụ 1
1. Số hiệu thông báo KHU VỰC XI 151/11
VỊNH HẠ LONG CẢNG HẢI PHÒNG
1. CẢNG HẢI PHÒNG TẠM NGỪNG HOẠT ĐỘNG ĐỂ
CHUẨN BỊ PHÒNG CHỐNG BÃO MEGI. TẤT CẢ CÁC VÙNG
NƯỚC CẢNG BIỂN TỪ ĐÀO CÁT HẢI TỚI CẦU BÍNH ĐÃ
ĐƯỢC THIẾT LẬP VÀNH ĐAI. KHÔNG TÀU NÀO ĐƯỢC
PHÉP RA VÀO HAY ĐI QUA LUỒNG CÀNG BIỂN KHI
KHÔNG CÓ SỰ CHO PHÉP CỦA CẢNG VỤ HÀNG HẢI HẢI
PHÒNG.
2. LIÊN LẠC VỚI CẢNG VỤ HÀNG HẢI HẢI PHÒNG ĐỂ
BIẾT THÊM THÔNG TIN MỚI NHẤT.
2. Khu vực bao quát chung
3. Khu vực địa phương
4. Số hiệu hải đồ chịu ảnh
hưởng
5. Nội dung chính của thông
báo
6. Vị trí địa Lý
7. Các chú ý
8. Hủy bỏ nội dung thông báo
Message Element Example 1
1. Message series identifier NAVAREA XI 151/11
HALONG BAY
HAI PHONG PORT
1. THE PORTS FOR HAI PHONG HAVE BEEN CLOSED
UNTIL FURTHER NOTICE IN PREPARATION FOR THE
ANTICIPATED IMPACT OF STORM MEGI. ALL INLAND
WATERS FROM CAT HAI ISLAND TO BINH BRIDGE
BOUNDARY HAS BEEN ESTABLISHED. NO VESSEL MAY
ENTER, DEPART OR TRANSIT WITHIN THIS ZONE
WITHOUT THE PERMISSION OF THE MARITIME
ADMINISTRATION OF HAI PHONG.
2. CONTACT MARITIME ADMINISTRATION OF HAI PHONG
FOR UPDATED INFORMATION.
2. General area
3. Locality
4. Chart number
5. Key subject
6. Geographical position
7. Amplifying remarks
8. Cancellations details
-- 120 of 161 --
121
Mẫu số 33
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body, Body ash
Họ tên người khai/Name of declarant: …………………………………………
Địa chỉ/Address …………………………………………………………………
Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ………………………
Họ tên người chết/Name of deceased ……………………………………………
Nam/Male □ Nữ/Female □
Ngày sinh/Date of birth …………………. Ngày chết/Date of death ……………
Quốc tịch/Nationality …………………… Nơi chết/Place of death ……………
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể/Cause of death (for corpse only) ……………
Chuyển từ/Transported from …………………… Đến/Arrival ………………….
Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể
không?/Is there an official letter or local of authorized health unit confirming on
sanitary of corpse?
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách
nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and
complete to the best of my knowledge and belief.
Ngày ... tháng ... năm
Date (dd/mm/yy)
Người khai (ký, ghi họ tên)
Signature and fullname of the
declarant
-- 121 of 161 --
122
Mẫu số 34
BẢN KHAI NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU
DECLARATION OF STOWAWAY
1. CHI TIẾT VỀ TÀU/SHIP DETAILS
Tên tàu/Name of ship: Đại lý cảng tiếp/Agent in next port:
Số IMO/IMO number: Địa chỉ đại lý/Agent address:
Quốc tịch tàu/Flag State of ship: IRCS:
Công ty tàu/Company: Số INMARSAT/INMARSAT
number:
Địa chỉ công ty/Company address: Cảng đăng ký/Port of registry:
Tên thuyền trưởng/Name of the Master:
Đại lý tàu biển/Shipping agent:
2. CHI TIẾT VỀ NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU/STOW AWAY DETAILS
Thời gian phát hiện trên tàu/Date/time found on board:
Nơi tìm thấy trên tàu/Place of boarding:
Quốc gia xảy ra việc trốn lên tàu/Country of boarding:
Thời gian xảy ra việc trốn lên tàu/Date/time of boarding:
Đích cuối cùng của người trốn trên tàu/Intended final destination:
Lời khai lý do trốn trên tàu/Stated reasons for boarding ship:
Họ/Surname:
Tên/Given name:
Tên khác/Name by which known:
Giới tính/Gender:
Ngày sinh/Date of birth:
Nơi sinh/Place of birth:
Khai báo về quốc tịch/Claimed nationality:
Địa chỉ nhà riêng/Home address:
Quốc gia cư trú/Country of domicile:
Số-loại giấy tờ/ID-document type, e.g. Passport No:
Số Chứng minh hoặc Sổ thuyền viên/ID- Card No. or Seaman’s book No:
Nếu có/If yes,
Ngày cấp/When issued:
Nơi cấp/Where issued:
-- 122 of 161 --
123
Ngày hết hạn/Date of expiry:
Cơ quan cấp/Issued by:
Ảnh của người trốn trên tàu/Photogrơph of the stowaway:
Đặc điểm nhận dạng của người trốn trên tàu/
General physical description of the stowaway:
Ngôn ngữ sử dụng chính/First language:
Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:
Khả năng đọc/Read:
Khả năng viết/Written:
Ngôn ngữ khác/Other languages:
Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:
Khả năng đọc/Read:
Khả năng viết/Written:
3. CÁC CHI TIẾT KHÁC/OTHER DETAILS
(1) Phương thức trốn trên tàu, bao gồm cả những người liên quan (Ví dụ: Thủy
thủ, công nhân cảng.v.v.) và cả người trốn trong hàng hóa/container hoặc ẩn ở trên
tàu/Method of boarding, including other persons involved (e.g. crew, port workers,
etc.), and whether the Stowaway was secreted in cargo/container or hidden in the
ship:
(2) Kiểm kê tài sản người trốn trên tàu/Inventory of the Stowaway’s possessions:
(3) Tờ khai của người trốn trên tàu/Statement made by the Stowaway:
(4) Tờ khai của Thuyền trưởng (bao gồm cả những nhận xét về tính xác thực về
những thông tin mà người trốn trên tàu khai)/Statement made by the Master
(including any observations on the credibility of the information provided by the
Stowaway).
Các ngày thực hiện phỏng vấn/Date(s) of Interview(s):
CHỮ KÝ
NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU
STOWAWAY'S SIGNATURE
DATE:
CHỮ KÝ
THUYỀN TRƯỞNG
MASTER'S SIGNATURE
DATE:
CHỮ KÝ ĐẠI LÝ
AGENT'S SIGNATURE
DATE:
-- 123 of 161 --
124
Mẫu số 35
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép tiến hành hoạt động trong vùng nước cảng biển
và khu vực quản lý của cảng vụ hàng hải
Kính gửi: Cảng vụ hàng hải ………………….
Tên người làm thủ tục: …………………………………………………………
Đăng ký kinh doanh (hoặc Chứng minh nhân dân) số ……………… ngày …..
tháng ….. năm …tại …………………………………………………………………...
Địa chỉ: …………………………………………………………………………...
Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………….
Đề nghị Cảng vụ hàng hải …………….. cho phép tiến hành hoạt động trong
vùng nước cảng biển và khu vực quản lý của Cảng vụ hàng hải theo quy định tại
Điều... Nghị định số ….. quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt
Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông tin dưới đây:
1. Chủ thể tiến hành: ……………………………………………………………
2. Hoạt động tiến hành: …………………………………………………………
3. Thời gian tiến hành: …………………………………………………………
4. Địa điểm tiến hành: ………………………………………………………….
5. Lý do, sự cần thiết: ……………………………………………………………
6. Biện pháp cần thiết bảo đảm an toàn, an ninh, phòng ngừa ô nhiễm môi
trường: ………………………………………………………………………………
7. Bản sao ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có): …………………………
8. Bản sao các văn bản có liên quan (nếu có)
Kính đề nghị Cảng vụ hàng hải ……………………. xem xét, giải quyết./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 124 of 161 --
125
Mẫu số 36
BẢN KHAI VŨ KHÍ VÀ VẬT LIỆU NỔ
DECLARATION OF ARMS AND EXPLOSIVE MATERIALS
Trang số:
Page number:
Tên tàu:
Name of ship
Số IMO
IMO number
Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
Hô hiệu:
Call sign
Tên thuyền trưởng:
Master’s name
Đại lý tàu biển
Shipping agent
Thứ tự
Order
Loại vũ khí và vật liệu nổ
Kind and description of arm
and explosive material
Số lượng
Quantity
Tên và số
hiệu
Mask and
number
Nơi cất giữ,
bảo quản
Stored place
Chữ ký đại lý
Agent's signature
Chữ ký thuyền trưởng:
Master’s signature
Địa điểm, thời gian
Place and date
Địa điểm, thời gian
Place and date
-- 125 of 161 --
126
Mẫu số 37
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Vietnam Maritime Administration
Cảng vụ hàng hải ………….
The Maritime Administration of……
Số: /QĐ-CVHH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
No……………. …….., ngày …. tháng …. năm 20….
….., Date………………………..
QUYẾT ĐỊNH
Tạm giữ tàu biển
Decision on temporary detention of ship
Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam ngày 25 tháng 11 năm 2015;
Pursuant to the Maritime Code of Vietnam dated 25 November 2015;
Căn cứ Nghị định số ..../20..../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 20..... của Chính phủ
quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động
hàng hải (dưới đây gọi là Nghị định số: ..../20..../NĐ-CP),
Pursuant to Decree …./20.../NĐ-CP dated ……. of the Government on
Management of Maritime Activities (hereinafter referred to as Decree
No. ……/20....ND-CP),
QUYẾT ĐỊNH
IT IS HEREBY DECIDED
Tạm giữ tàu biển: …………………………………………………………………
To temporality detain the ship:
Quốc tịch: ………………………………………………………………………
Nationality:
Chủ tàu: …………………………………………………………………………
Shipowners:
Tên thuyền trưởng: ………………………………………………………………
Name of Ship’s master:
Lý do tạm giữ: …………………………………………………………………….
Reasons for the temporary detention:
Thời điểm bắt đầu việc tạm giữ: ………………………….………………………
Time of the commencement of temporary detention:
Địa điểm tạm giữ: ……………………………………………………………….
-- 126 of 161 --
127
Place of temporary detention:
Yêu cầu thực hiện: ………………………………………………………………
It is requested:
Nơi nhận/To:
- Thuyền trưởng;
Ship’s Master
- Cục Hàng hải Việt Nam (để b/c);
Vietnam Maritime Administration (for
reporting)
- Các CQ QLNN tại cảng;
State management administrations at port
- Lưu HC+………………
Filed at
GIÁM ĐỐC
Director
-- 127 of 161 --
128
Mẫu số 38
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Vietnam Maritime Administration
Cảng vụ hàng hải ………….
The Maritime Administration of…….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
Số: /QĐ-CVHH
No…………….
…….., ngày …. tháng …. năm 20….
….., Date………………………..
QUYẾT ĐỊNH
Chấm dứt việc tạm giữ tàu biển
Decision on the termination of the temporary detention of ship
Căn cứ Bộ luật hàng hải Việt Nam ngày 25 tháng 11 năm 2015;
Pursuant to the Maritime Code of Vietnam dated 25 November 2015;
Căn cứ Nghị định số …../20……/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 20…… của
Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý
hoạt động hàng hải (dưới đây gọi là Nghị định số: ..../20..../NĐ-CP),
Pursuant to Decree …../20.../ND-CP dated …….. of the Government on
Management of Maritime Activities (hereinafter referred to as Decree
No. ……/20....ND-CP),
QUYẾT ĐỊNH
IT IS HEREBY DECIDED
Chấm dứt việc tạm giữ tàu biển:…………………………………………………
To terminate the temporality detention of the ship:
Quốc tịch: …………………………………………………………………………
Nationality:
Chủ tàu: …………………………………………………………………………
Shipowners:
Tên thuyền trưởng: ………………………………………………………………
Name of Ship's master
Lý do chấm dứt tạm giữ: ………………………………………………………….
Reasons for the termination of temporary detention:
Thời điểm bắt đầu chấm dứt việc tạm giữ:
Time of the commencement of termination of temporary detention:
-- 128 of 161 --
129
Yêu cầu thực hiện: ………………………………………………………………
It is requested:
Nơi nhận/To:
- Thuyền trưởng;
Ship’s Master
- Cục Hàng hải Việt Nam (để b/c);
Vietnam Maritime Administration (for
reporting)
- Các CQ QLNN tại cảng;
State management administrations at port
- Lưu HC+………………
Filed at
GIÁM ĐỐC
Director
-- 129 of 161 --
130
Mẫu số 39
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép tàu biển nước ngoài có động cơ chạy bằng
năng lượng hạt nhân, tàu vận chuyển chất phóng xạ đến cảng biển
Kính gửi: Bộ Giao thông vận tải.
Tên người làm thủ tục: …………………………………………………………..
Đăng ký kinh doanh (hoặc Chứng minh thư nhân dân) số …….…… ngày ……
tháng ….. năm …. tại ………………………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………….
Đề nghị Bộ Giao thông vận tải xem xét, chấp thuận cho phép tàu biển nước
ngoài có động cơ chạy bằng năng lượng hạt nhân, tàu vận chuyển chất phóng xạ đến
cảng biển theo quy định tại Điều... Nghị định số ……. quy định chi tiết một số điều
của Bộ luật Hàng hải Việt Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông tin dưới
đây:
1. Tên tàu biển: …………………………………………………………………..
2. Quốc tịch tàu biển: ……………………………………………………………
3. Chủ tàu: ……………………………………………………………………….
4. Cảng biển hoặc bến cảng, cầu cảng tàu vào: …………………………………
5. Lý do, sự cần thiết vào cảng: …………………………………………………
6. Thời gian dự kiến hoạt động tại Việt Nam: ……………………………………
7. Bản sao ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có): …………………………..
8. Bản sao các văn bản có liên quan (nếu có): …………………………………
9. Tài liệu kèm theo:………………………………………………………………
- Bản sao giấy chứng nhận đăng ký tàu biển;
- Bản sao các giấy chứng nhận về an toàn hàng hải, an ninh hàng hải và phòng
ngừa ô nhiễm môi trường của tàu.
Kính đề nghị Bộ Giao thông vận tải xem xét, giải quyết./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 130 of 161 --
131
Mẫu số 40
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:……….. ……., ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho tàu thuyền nước ngoài đến cảng thực hiện các hoạt động đặc thù
Kính gửi: ……………………………..
Tên người làm thủ tục: …………………………………………………………..
Đăng ký kinh doanh (hoặc Chứng minh nhân dân) số ………… ngày …….
tháng …… năm …… tại ………………………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
Đề nghị ………………….. xem xét cấp Giấy phép hoặc văn bản chấp thuận cho
tàu thuyền nước ngoài đến cảng thực hiện các hoạt động đặc thù theo quy định tại
Điều..... Nghị định số ……. quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Hàng hải Việt
Nam về quản lý hoạt động hàng hải với các thông tin dưới đây:
1. Tên tàu biển: …………………………………………………………………..
2. Quốc tịch tàu biển: …………………………………………………………….
3. Chủ tàu: ………………………………………………………………………
4. Cảng biển hoặc bến cảng, cầu cảng tàu đến: …………………………………
5. Lý do, sự cần thiết vào cảng: …………………………………………………
6. Thời gian dự kiến hoạt động tại Việt Nam: ……………………………………
7. Bản sao ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có): …………………………..
8. Bản sao các văn bản có liên quan (nếu có): ……………………………………
9. Tài liệu kèm theo:
- Bản sao giấy chứng nhận đăng ký tàu biển;
- Bản sao các giấy chứng nhận về an toàn hàng hải, an ninh hàng hải và phòng
ngừa ô nhiễm môi trường của tàu.
Kính đề nghị …………………………. xem xét, giải quyết./.
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
-- 131 of 161 --
132
Mẫu số 41
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
BẢN KHAI AN NINH TÀU BIỂN
SHIP’S SECURITY NOTIFICATION
1. Tên tàu:
Name of ship
2. Quốc tịch tàu
Flag state of ship
3. Hô hiệu
Call-Sign
4. Tổng dung
tích
Gross tonnage
5. Loại tàu:
Type of ship
6. Số lượng thuyền viên:
No.of crew
7. Thời gian dự kiến đến cảng:
ETA:
8. Số IMO:
IMO No.
9. Mục đích đến cảng: Bốc/Dỡ/Tiếp nhiên liệu/Sửa chữa/Mục đích khác (gạch bỏ từ thích
hợp)
Purpose of Call: Loading / Discharging / Bunkering / Shipyard / Others (Delete as
appropriate)
Nếu là mục đích khác nêu rõ:
If others, please specify purpose:
10. Tên khu vực neo đậu hoặc cầu cảng mà tàu sẽ đến:
Name of anchorage or port factility your ship in bound for:
11. Tên Đại lý tàu biển tại Việt Nam:
Name of Ship Agent in Vietnam:
Tel No: Fax No:
12. Tàu có GCN quốc tế về an ninh tàu biển (ISSC) không?
Does your ship possess a valid International Ship Security Certificate (ISSC)?
Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)
Yes/No (Delete as appropriate)
Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết tại các câu hỏi 13, 14
If answer if ‘Yes’ give details in Q13 and Q14.
13. Tên cơ quan cấp ISSC:
Name of issuing authority for the ISSC
14. Ngày cấp ISSC
Date of issue of the ISSC
15. Ngày ISSC hết hạn:
Date of expiry of the ISSC
16. Cấp độ an ninh hiện tại của tàu:
Current security level of the ship
17. Mười cảng mà tàu đã ghé vào gần nhất, ngày đến, ngày đi và cấp độ an ninh tàu đã áp
dụng khi thực hiện giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển:
Last 10 ports of call, including arrival / departure dates and the security level at which the
-- 132 of 161 --
133
ship operated at these ports where it has conducted a ship / port interface
Cảng
Port
Ngày đến
Arrival
Ngày đi
Departure
Cấp độ an ninh
Security Level
18. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển được để cập tại câu
hỏi 17 trên đây, tàu biển có áp dụng biện pháp an ninh đặc biệt hoặc biện pháp an ninh bổ
sung nào không?
Were there any special or additional security measures taken during any ship/port interface at
the ports mentioned in Q17?
Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)
Yes/No (Delete as appropriate)
Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết;
If answer is “Yes”, give detail:
19. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và tàu biển được đề cập tại câu
hỏi 17 trên đây, tàu biển có duy trì biện pháp an ninh thích hợp không?
Were there appropriate ship security measures maintained during any ship-to-ship activity
interface at the ports mentioned in Q17?
Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)
Yes/No (Delete as appropriate)
Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết:
If answer is “Yes”, give detail:
Chữ ký của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại
lý tàu:…………………
Signature of Master/Shipowner/Agent
Họ tên của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại
lý tàu:……………….
Name of master/Shipowner/Agent
Vị trí hiện tại: Vĩ độ.........................................................................; Kinh
độ:……………………
Present position: Latitude Longitude
-- 133 of 161 --
134
Mẫu số 42
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
BẢN KHAI CHUNG
GENERAL DECLARATION
Đến
Arrival
Rời
Departure
1.1 Tên và loại tàu:
Name and type of ship
2. Cảng đến/rời
Port of
arrival/departure
3. Thời gian đến/rời
cảng
Date - time of
arrival/departure
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
5. Tên thuyền trưởng:
Name of master
6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/next port of call
7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp,
cảng):
Certificate of registry (Port, date; number)
8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ
tục:
Name and contact details of the procedurer
9. Tổng dung tích:
Gross tonnage
10. Dung tích có ích:
Net tonnage
11. Vị trí tàu tại cảng:
Position of the ship in the port (berth or
station)
12. Đặc điểm chính của chuyến đi:
Brief particulars of voyage
Các cảng trước:
Previous ports of call
Các cảng sẽ đến:
Subsequent ports of call
Các cảng sẽ dỡ hàng:
Ports where remaining cargo will be discharged
Số hàng còn lại:
Remaining cargo
13. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu:
Description of the cargo
Loại hàng hóa
Kind of cargo
Tên hàng hóa
Cargo name
Số lượng hàng hóa
The quantity of cargo
Đơn vị tính
Unit
Thông tin về hàng hóa quá cảnh
Description of the cargo in transit
Loại hàng
Kind of cargo
Tên hàng hóa
Cargo name
Số lượng
hàng hóa
The quantity
Số lượng
hàng hóa quá
cảnh xếp dỡ
Đơn vị tính
Unit
-- 134 of 161 --
135
of cargo tại cảng
The quantity
of cargo in
transit
loading,
discharging
14. Số thuyền viên
(gồm cả thuyền
trưởng)
Number of crew
(inl. master)
15. Số hành khách
Number of passenger
16. Ghi chú
(Mớn nước mũi, lái, trọng tải toàn phần,
chiều dài lớn nhất, chiều rộng lớn nhất,
chiều cao tĩnh không) và các thông tin cần
thiết khác (nếu có).
Remarks
(Draft, DWT, LOA, Breadth, Clearance
height) and others (If any)
Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản)
Attached documents (indicate number of
copies)
17. Bản khai hàng
hóa:
Cargo Declaration
18. Bản khai dự trữ của
tàu
Ship’s Stores
Declaration
19. Danh sách
thuyền viên
Crew List
20. Danh sách hành
khách
Passenger List
21. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử
lý chất thải
The ship’s requirements in terms of waste
and residue reception facilities 22. Bản khai hành lý
thuyền viên(*)
Crew’s Effects
Declaration(*)
23. Bản khai kiểm dịch
y tế(*)
Maritime Declaration of
Health(*)
24. Mã số Giấy phép rời cảng (*)
Number of port clearance
…., ngày ... tháng ... năm 20...
Date ………………………….
Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)
(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng
only on arrival
-- 135 of 161 --
136
Mẫu số 43
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION
Đến
Arriva
l
Rời
Departure
Trang số:
Page No:
1.1 Tên tàu
Name of ship
2. Cảng lập bản khai:
Port where report is made
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
3. Quốc tịch
tàu:
Flag State of
ship
4. Tên thuyền
trưởng:
Name of master
5. Cảng bốc/dỡ hàng hóa:
Port of loading/Port of discharge
Vận
đơn
số*
B/L
No
6. Ký hiệu và
số hiệu hàng
hóa
Marks and
Nos.
7. Số và loại bao
kiện; loại hàng hóa,
mã hàng hóa
Number and kind
of packages;
description of
goods, or, if
available, the HS
code
8. Tổng trọng
lượng
Gross weight
9. Kích thước
Measurement
Xuất khẩu
Export cargo
…
Nhập khẩu
Import cargo
…
Nội địa
-- 136 of 161 --
137
Domestic cargo
...
Hàng quá cảnh
xếp dỡ tại cảng
The quantity of
cargo in transit
loading,
discharing at
port
...
Hàng quá cảnh
không xếp dỡ
The quantity of
cargo in transit
...
Hàng trung
chuyển
Transshipment
cargo
* Số Vận đơn: Khai cảng nhận hàng chính thức theo phương thức vận tải đa phương
thức hoặc vận đơn suốt.
B/L No: Also state original port by shipment using multimodal transport document or
through Bill of Lading
…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date..............................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 137 of 161 --
138
Mẫu số 44
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
XÁC BÁO TÀU ĐẾN CẢNG (QUÁ CẢNH)
CONFIRMATION OF ARRIVAL OF VESSEL AT THE PORT (TRANSIT)
Tên và loại tàu:
Name and type of ship
Cảng đến
Port of arrival
Thời gian đến
Time of arrival
Số IMO:
IMO number
Hô hiệu:
Call sign
Quốc tịch tàu
Flag State of ship
Tình trạng người trên tàu
Người ốm (nếu có)
Ill person (If any)
Tên:
Name:
Tuổi:
Age:
Quốc tịch:
National:
Tình trạng bệnh
tật:
Ilness status
Người chết (nếu có)
Dead person (If any)
Tên:
Name:
Tuổi:
Age:
Quốc tịch:
National:
Tình trạng bệnh tật:
Ilness status
Lý do tử vong:
Reason of dead
Người cứu vớt
được trên biển
(nếu có)
Rescued person (If
any)
Tên:
Name:
Tuổi:
Age:
Quốc tịch:
National:
Người trốn trên tàu
(nếu có)
Stow away (If any)
Tên:
Name:
Tuổi:
Age:
Quốc tịch:
National:
Các yêu cầu liên quan khác
Realavant requirements
…, ngày … tháng … năm 20…
Date ......................................
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
-- 138 of 161 --
139
Mẫu số 45
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Cảng vụ hàng hải……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
LỆNH ĐIỀU ĐỘNG
Lệnh điều động số:…………………………………………..
Tên tàu:………………………………………………………
Quốc tịch:…………………………………………………….
Dung tích toàn phần:………………………………………..
Số lượng thuyền viên:……………………………………….
Số lượng hành khách:……………………………………....
Đang neo đậu tại:…………………………………………….
Phải di chuyển tới:……………………………………………
Vào hồi…….giờ……ngày……………………………………
Lý do điều động:………………………………………………
Cấp……giờ…….ngày…./…../……………………………….
GIÁM ĐỐC
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Vietnam Maritime Administration
Cảng vụ hàng hải……….
The Maritime Administration
of........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
LỆNH ĐIỀU ĐỘNG
SHIFTING ORDER
Kính gửi: Thuyền trưởng tàu………………………..
To: master of M/V ……………………………............
Giám đốc Cảng vụ hàng hải……………................ Yêu cầu tàu..........
The Director of Maritime Administration of requests the vessel
Đang neo đậu tại……………………….Di chuyển tới……………….
Anchoring/Berthing at To be shifted to
Vào hồi:………giờ……ngày……tháng ….. năm……..
At hrs on month year
Lý do điều động:………………………………………………………..
Reasons to shift
Yêu cầu ông thực hiện nghiêm chỉnh lệnh này.
You are requested to comply in full this shifting order.
Giấy phép số:………/CV……
No
Ngày…..tháng…. năm 20….
Date………
GIÁM ĐỐC
Director
-- 139 of 161 --
140
Mẫu số 46
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
CẢNG VỤ HÀNG HẢI………………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KẾ HOẠCH ĐIỀU ĐỘNG TÀU THUYỀN
Thời
gian
Time
Tên tàu
Name of ship
Mớn
nước
Draft
Chiều
dài lớn
nhất
LOA
Trọn
g tải
DWT
Tàu lai
Tug
boat
Tuyến
luồng
Chanel
Từ
From
Đến
To
Đại lý
Agent
...Ngày … tháng …. năm 20...
Date……………
GIÁM ĐỐC
Director
-- 140 of 161 --
141
Mẫu số 47
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom – Happiness
DANH SÁCH THUYỀN VIÊN
CREW LIST
Đến
Arrival
Rời
Departure
Trang số:
Page No:
1.1 Tên tàu:
Name of ship
2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure
3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
5. Cảng rời cuối cùng:
Last port of call
ST
T
No.
Họ và tên
Family name,
given name
Chức
danh
Rank of
rating
Quốc tịch
Nationalit
y
Ngày và nơi
sinh
Date and place
of birth
Loại và Số giấy tờ
nhận dạng (Hộ chiếu
của thuyền viên)
Nature and No. of
identity document
(seaman’s passport
…….., ngày …… tháng …. năm 20 …
Date................................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 141 of 161 --
142
Mẫu số 48
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
DANH SÁCH HÀNH KHÁCH
PASSENGER LIST
Đến
Arrival
Rời
Departure
Trang số:
Page No:
1.1 Tên tàu:
Name of ship
2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure
3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
Họ và tên
Family
name,
given
name
Quốc tịch
Nationality
Ngày và
nơi sinh
Date and
place of
birth
Loại Hộ chiếu
Type of
identity or
travel
document
Số hộ chiếu
Serial number
of identity or
travel
document
Cảng lên tàu
Port of
embarkation
Cảng rời tàu
Port of
disembarkation
Hành khách quá cảnh
hay không
Transit passenger or
not
…….., ngày … tháng …. năm 20 …
Date....................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 142 of 161 --
143
Mẫu số 49
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
BẢN KHAI HÀNG HÓA NGUY HIỂM/ DANGEROUS GOODS MANIFEST
1.1 Tên tàu
Name of ship
1.2 Số IMO
IMO Number
2. Quốc tịch tàu
Flag state of ship
1.5 Tên thuyền trưởng:
Master’s Name
1.3 Hô hiệu
Call sign
3. Cảng nhận hàng
Port of loading
4. Cảng trả hàng
Port of discharge
1.6 Đại lý tàu biển:
Shipping Agent
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
5. Hợp
đồng vận
chuyển
hàng hóa
và mã số
tham chiếu
Booking/
reference
number
6. Ký
hiệu và
số kiện
Marks
&
numbers
containe
r Id.
NO(s)
Vehicle
Reg.
No(s).
7. Số và
loại bao
kiện
Number
and kind
of
package
s
8. Cty
vận
chuyển
Proper
shippin
g name
9.
Loại
hàng
hóa
Class
10. Số
UN
UN
number
11.
Nhóm
hàng
Packin
g
group
12.
Nhóm
phụ số
Subsidiar
y risk(s)
13.
Điểm
bốc
cháy
Flash
point
(In
oC,
c.c.)
14. Ô
nhiễm
biển
Marine
pollutant
15.
Tổng
khối
lượng
Mass
(kg)
Gross/
Net
16.
EmS
-- 143 of 161 --
144
Thông tin bổ sung:
Additional Information
…….., ngày … tháng …. năm 20 …
Date....................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 144 of 161 --
145
Mẫu số 50
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom – Happiness
BẢN KHAI DỰ TRỮ CỦA TÀU
SHIP’S STORES DECLARATION
Đến
Arrival
Rời
Departure
Trang số:
Page No:
1.1 Tên tàu:
Name of ship
2. Cảng đến/rời:
Port of
arrival/departure
3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
4. Quốc tịch tàu:
Nationality of ship
5. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/Next port of call
6. Số người trên
tàu
Number of
person on board
7. Thời
gian ở cảng
Period of
stay
8. Tên vật phẩm
Name of article
9. Số lượng
Quantity
10. Vị trí tên tàu
Location on board
11. Sử dụng ở trên tàu
Official use
…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date………………….
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 145 of 161 --
146
Mẫu số 51
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom – Happiness
BẢN KHAI HÀNH LÝ THUYỀN VIÊN, HÀNH KHÁCH
PASSENGER'S EFFECTS, CREW’S EFFECTS DECLARATION
Trang số:
Page No:
1.1 Tên tàu:
Name of ship
1.2 Số IMO:
IMO number
1.3 Hô hiệu:
Call sign
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
2. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
3.
TT
No.
4. Họ và tên
Family name,
given name
5. Chức danh
Rank or rating
6. Hành lý phải nộp thuế, bị
cấm hoặc hạn chế (*)
Effects ineligible for relief from
customs duties and taxes or
subject to prohibitions or
restrictions (*)
7. Chữ ký
Signature
(*) Ví dụ: Rượu, cồn, thuốc lá bao, thuốc lá sợi v.v…
e.g. wines, spirits, cigarettes, tobaco, etc…
….…….., ngày …… tháng … năm 20 …
Date...................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 146 of 161 --
147
Mẫu số 52
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng ngoài nước phải hoàn chỉnh tờ khai và
xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to be competent
authorities by the master of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of …………………….. ………….........
Ngày/Date …………………………………………………………………………
Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel …………………………
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No …………………………………………
Đến từ/Arriving from …………………………Nơi đến/Sailing to …………….
Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flags of vessel) ……………………………
Thuyền trưởng/Master’s name ……………………………………………………
Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) ……………………………………
Trọng tải tàu (tàu thủy chạy trong nội địa)/Tonnage inland navigation vessel)
……………………………………………………………………………………
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation
Control Exemption/Control Certificate carried on board?
Cấp tại/Issued at ………………………………………………………………......
Ngày tháng/Date……………………………………………………………….......
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?
Có đến vùng Tổ chức Y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel
visited an affected are identified by the World Health Organization?
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit
Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc
trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage
with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
-- 147 of 161 --
148
Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ,
hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30
ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch
trình)/Upon the request of the competent authority at the port of arrival, list crew
members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international
voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all
ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedules)
1. Họ tên/Name ………………lên tàu từ/joined from: (1) …………(2) ……….
(3) …………………………………………………………………....................
2. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) …………(2)
………. (3) ………..…………………………………………………………
3. Họ tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) …………(2)
………. (3) ……………………………………………………………………
Số thủy thủy trên tàu/Number of crew members on board ……………………
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ………………………
CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions
1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has an person died on
board during the voyage otherwise than as a result of accident?
Có/Yes No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached
schedule/Số tử vong/Total of deaths/ ………………………………………………
2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành
trình hay không?/Is there on board has there been during the international voyage any
case of disease which you suspect to be of an infectious nature?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in
attached schedule
3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the
total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
Có/Yes Không/No
Bao nhiêu người?/How many ill person?...........................................................
4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?
Có/Yes Không/No
Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached
schedule
5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner
consulted?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state
particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.
-- 148 of 161 --
149
6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are
you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of
disease?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in
attached schedule
7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được
áp dụng trên tàu không?/ Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation,
disinfection or decontamination) been applied on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and
date ……………………………………………………………………………………
8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been from on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did they join the ship (if
know)? …………………………………………………………………………………
9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal
or pet on board?
Có/Yes Không/No
Chú ý: Nếu không có bác sỹ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu
hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau: Note: In the absence of surgeon, the
master should regard the following symptoms as ground for suspecting the existence
or a disease of an infectious nature:
(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi, (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi
hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục
bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii)
decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness
of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis
(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không
phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i)
any acute skin rash or eruption, (ii) severe vomiting (other than see sickness), (iii)
severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm
theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the
particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including
the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief
Ký tên/ Signed/ ……………………………………………………………………
Thuyền trưởng/Master ……………………………………………………………
Ký xác nhận/Countersigned ………………………………………………………
Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ………………………………
Ngày …….. tháng ……. /Date …………………………………
-- 149 of 161 --
150
MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Họ
tên/
Name
Đối
tượng/
Class
or
rating
Tuổi/
Age
Giới
tính/
Sex
Quốc tịch/
Nationality
Tên cảng và
ngày lên tàu/
Port, date
joined
ship/vessel
Chẩn
đoán/
Nature
of
illness
Ngày xuất
hiện triệu
chứng/
Date of
onset of
symptoms
Đã thông
báo cho y
tế cảng/
Reported to
a port
medical
officer?
Kết quả
xử
lý1/of
case2
Thuốc
hoặc điều
trị khác đã
áp dụng/
Drugs,
medicines
or other
treatment
given to
patient
Ghi
chú/
Comme
nts
____________
1 Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết/whether the person recovered, is still ill or died.
2 Người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State/whether the person is still
on board, was evacuated (including the name of the port or airport) or was buried at sea.
-- 150 of 161 --
151
Mẫu số 53
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom – Happiness
BẢN KHAI KIỂM DỊCH THỰC VẬT
DECLARATION FOR PLANT QUARANTINE
Tên tàu: ………………………………
Name of ship
Quốc tịch tàu: …………………………
Flag State of ship
Tên thuyền trưởng: ……………………
Name of master
Tên bác sỹ: ……………………………
Name of doctor
Số thuyền viên: ………………………
Number of crew
Số hành khách: ………………………
Number of passengers
Cảng rời cuối cùng: ……………………
Last port of call
Cảng đến tiếp theo: ……………………
Next port of call
Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:
The list port of loading and the date of departure: …………………………………
Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở cảng đầu tiên:
Name, quantity and weight of plant goods loaded at the first port:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tên, số lượng, khối lượng hàng thực vật nhận ở các cảng trung gian và tên các
cảng đó:
Name, quantity, weight of plant goods loaded at the intermediate ports and the names
of these ports:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tên, số lượng và khối lượng hàng thực vật cần bốc ở cảng này:
Name, quantity and weight of plant goods to be discharged at this port:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm
chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch thực vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and
his responsibility for full compliance with the said regulations on plant quarantine.
….…….., ngày … tháng … năm 20 …
Date…………..............
THUYỀN TRƯỞNG (ĐẠI LÝ HOẶC SỸ QUAN
ĐƯỢC ỦY QUYỀN)
Master (Authorized agent or officer)
-- 151 of 161 --
152
Mẫu số 54
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE
Tên tàu: ………………………………
Name of ship
Quốc tịch tàu: ………………………
Flag State of ship
Tên thuyền viên: ……………………
Name of crew
Tên hành khách:………………………
Name of passengers
Cảng rời cuối cùng: …………………
Last port of call
Cảng đến tiếp theo: ……………………
Next port of call
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật nhận ở cảng đầu tiên:
Animal and animal products loaded at the first port
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở các cảng trung gian và tên cảng
đó:
Animal and animal products loaded at the intermediate ports and the name of the
ports
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tên hàng động vật và sản phẩm động vật dỡ ở cảng này:
Animal and animal products to be discharged at this port
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm
chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch động vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations
and his responsibility for full compliance with the said regulations on animal
quarantine.
….…….., ngày … tháng … năm 20 …
Date…............……….
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
-- 152 of 161 --
153
Mẫu số 55
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
CẢNG VỤ HÀNG HẢI ………....
Số: ………./GP
GIẤY PHÉP CHẠY THỬ TÀU
Tên tàu: …………… Hô hiệu ……………
Tên thuyền trưởng: ……………………………
Số lượng thuyền viên: …………………………
Số người đi theo tàu: ……………………………
Trọng tải: …………… …………………..DWT
Chiều dài: …………………………………….
Mớn nước: …………………… ……………..
Được phép chạy thử tàu từ ……… đến ……….
và ngược lại.
Thời gian: Từ lúc…giờ … ngày … tháng … năm
Đến ….. giờ …… ngày ….. tháng …. năm ……
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
CẢNG VỤ HÀNG HẢI…………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………/GP
GIẤY PHÉP CHẠY THỬ TÀU
Tên tàu: ……………………….……………………………… Hô hiệu ………………
Tên thuyền trưởng: ………………………………………………….…………………
Số lượng thuyền viên: …………………………………………………………………
Số người đi theo tàu: …………………………………………………………………..
Trọng tải: …………… DWT
Chiều dài: ………………………………………………………………………………
Mớn nước: …………………………………………………………………..…………
Được phép chạy thử tàu từ …………………… đến ……………………..…. và ngược lại.
Thời gian: Từ lúc ……….…. giờ ……..…. ngày ……..….. tháng …..…. năm …
Đến …………... giờ ……………..… ngày ………..….. tháng ………..…. năm ………
………., ngày…. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
………., ngày…. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
-- 153 of 161 --
154
Mẫu số 56
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Vietnam Maritime Administration
Cảng vụ hàng hải……….
The Maritime Administration of……..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
GIẤY PHÉP QUÁ CẢNH
PERMISSION FOR TRANSIT
1. Cho phép tàu:………………………….. Quốc tịch tàu: …………………
Name of ship Flag State of ship
Hô hiệu:………………………………………………………………………
Call sign
Tổng dung tích:…………………. GT Tên thuyền trưởng…………………
Gross tonnage Name of master
Số thuyền viên:…………….. Số hành khách………… Hàng hóa quá cảnh:
Number of crews Number of passengers Transit cargo
Được phép quá cảnh Việt Nam từ:……………………..đến:………………
Permitted to be in transit through Vietnam from to
Khởi hành vào lúc; …..giờ ……ngày ……tháng ……năm 20…….
Time of departure hour date month year
2. Khi quá cảnh, tàu này phải chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp
luật Việt Nam và các Điều ước quốc tế có liên quan mà Việt Nam là thành viên.
During transiting, the ship is bound to properly implement provisions of
Vietnamese Laws, Regulations and the International Treaties of which Vietnam is
a contracting Party.
3. Giấy phép này có giá trị đến ngày…..tháng……năm.
Valid until
Số:……/GPQC
No
Ngày…….tháng……năm 20…
Date………..
GIÁM ĐỐC
Director
-- 154 of 161 --
155
Mẫu số 57
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
THÔNG BÁO TÀU RỜI CẢNG
NOTICE OF CLEARANCE OF VESSEL AT THE PORT
1. Tên và loại tàu:
Name and type of ship
4. Cảng rời
Port of clearance
5. Thời gian rời
Time of clearance
2. Số IMO:
IMO number
3. Hô hiệu:
Call sign
6. Quốc tịch tàu
Flag State of ship
7. Tên thuyền
trưởng
Name of master
8. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/port of destination
9. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày
cấp, cảng)
Certificate of registry (Number, date of
issue, and Port)
10. Tên và địa chỉ của chủ tàu
Name and address of the shipowners
11. Chiều dài lớn
nhất
LOA
12. Chiều rộng
Breadth
13. Chiều cao tĩnh
không
Clearance height
14. Mớn nước thực tế
Shown draft
15. Tổng dung tích
GT
16. Trọng tải toàn
phần
DWT
17. Đại lý của chủ tàu tại Việt Nam (nếu có)
Name of the shipowners’ agents in Viet Nam (if
any)
18. Thông tin hàng hóa
18.1. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa xếp tại cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo on board
18.2. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa dỡ tại cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo dischaging at port
18.3. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa trên tàu trước khi rời cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo on board before leaving
19. Số thuyền viên
(gồm cả thuyền
trưởng):
Number of crew
(incl. Master)
20. Số hành khách
Number of
passengers
22. Ghi chú:
Remarks
-- 155 of 161 --
156
21. Những người khác trên tàu
Other persons on board
…, ngày ... tháng ... năm 20...
Date …………………………..
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)
-- 156 of 161 --
157
Mẫu số 58
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Cảng vụ hàng hải……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE
Giấy phép rời cảng số:…………… ……………………………..
Tên tàu:……………………………………………………………
Quốc tịch tàu:……………………………………………………..
Dung tích toàn phần:…………………………………………….
Số lượng thuyền viên:…………………………………………..
Số lượng hành khách:…………………………………….........
Hàng hóa trên tàu:………………………………………………
Hàng hóa quá cảnh:……………………………………………..
Rời cảng hồi…….giờ……ngày….tháng…..năm……………...
Có hiệu lực đến…….giờ……ngày….tháng…..năm………….
Cảng đến………………………………………………………….
Cấp…….giờ……ngày…./…../………………………………….
GIÁM ĐỐC
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Vietnam Maritime Administration
Cảng vụ hàng hải……….
The Maritime Administration of…
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE
Tên tàu:……………. Quốc tịch tàu:………….. Hô hiệu:…………………….
Name of ship Flag State of ship Call sign
Dung tích toàn phần:…………….Tên thuyền trưởng:……………………….
Gross tonnage Name of master
Số lượng thuyền viên:…………..Số lượng hành khách:…………………….
Number of crews Number of passenger
Hàng hóa trên tàu:…………………………………………………………..
Cargo
Hàng hóa quá cảnh:…………………………………………………………
Transit cargo
Thời gian rời cảng:……..giờ……ngày…….tháng…..năm………………….
Time of departure Date
Cảng đến:……………………………………………………….....................
Next port of call
Giấy phép rời cảng này có hiệu lực đến…giờ....ngày….tháng….năm…
This port clearance is valid until
Giấy phép số:………/CV……
No
Ngày…..tháng….năm 20….
Date………
GIÁM ĐỐC
Director
-- 157 of 161 --
158
Mẫu số 59
BẢN KHAI CHUNG
(Cho phương tiện thủy nội địa)
Đến Rời
1. Tên phương tiện: 5. Tên cầu, bến cảng sẽ cập: 6. Thời gian hoạt động tại cảng:
Từ ngày ……………………………
Đến ngày ………………………….
2. Số đăng ký:
3. Dung tích: 7. Cảng, bến rời cuối cùng 8. Cảng/bến kế tiếp
4. Trọng tải:
9. Tên thuyền trưởng
10. Tên, địa chỉ, số điện thoại của chủ phương tiện:
11. Hàng hóa, số lượng xếp/dỡ:
12. Ghi chú:
13. Mã số Giấy phép rời cảng, bến điện tử (*):
(*) Mục này chỉ khai khi phương tiện đến cảng
…, ngày ... tháng ... năm 20…
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
-- 158 of 161 --
159
Mẫu số 60
DANH SÁCH THUYỀN VIÊN
(Cho phương tiện thủy nội địa)
Đến Rời
Tên phương tiện:
STT Họ và tên Chức danh Số Bằng, Giấy chứng nhận
..., ngày ... tháng ... năm 20...
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
-- 159 of 161 --
160
Mẫu số 61
DANH SÁCH HÀNH KHÁCH
(Cho phương tiện thủy nội địa)
Đến Rời
Tên tàu:
TT Họ và tên Ngày và nơi sinh Số hộ chiếu/GCMND/Thẻ căn
cước
…, ngày ... tháng ... năm 20...
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
-- 160 of 161 --
161
Mẫu số 62
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
CẢNG VỤ HÀNG HẢI ……………..
------------
Số: …………/GP
GIẤY PHÉP VÀO/RỜI CẢNG, BIỂN
Tên phương tiện: ................................
Số đăng ký: ........................................
Trọng tải ……………………………
Tên thuyền trưởng: ............................
Trọng tải ……………………………
Vào cảng, bến:………………………
Cập mạn tàu: ………….. Đậu tại cầu,
phao
Hàng dỡ …………… Số lượng ……
Tấn/Teu …………………………….
Hàng xếp: ………… Số lượng……
Tấn/Teu ……………………………
Trong thời hạn: từ ngày…../…/....
đến ngày …/…./…
Được rời cảng lúc....giờ ngày....
tháng... năm...
Cảng, bến đến: ……………………
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
CẢNG VỤ HÀNG HẢI
------------
Số:……… /GP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY PHÉP VÀO/RỜI CẢNG, BIỂN
(Cho phương tiện thủy nội địa)
Cho phép phương tiện thủy: …………………………………….. Số đăng ký: ............
Tên thuyền trưởng: .......................................................................................................
Trọng tải ……………………………………………………………………………….
Vào cảng, bến: …………………………………………………………………………
Cập mạn tàu: …………………………………………. tại cầu, phao: ………………
Hàng dỡ: ……………………………… số lượng………………… Tấn/Teu …………
Hàng xếp: …………………………….. số lượng…………………. Tấn/Teu…………
Trong thời hạn: từ giờ …. ngày ... tháng ... năm .... đến …… giờ ….. tháng ....năm ....
Được rời cảng lúc ……. giờ ….. ngày ….. tháng .... năm …………………………….
Cảng, bến đến: …………………………………………………………………………
………., ngày…… tháng…… năm……
GIÁM ĐỐC ……, ngày…… tháng…… năm……
GIÁM ĐỐC
-- 161 of 161 --