CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân tự yêu cầu)
Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh/thành phố........................
1. Họ và tên:........................ (in hoa, có dấu)
2. Tên gọi khác (nếu có):........................
3. Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:......
4. Nơi sinh:...........................
5. Quốc tịch: Việt Nam Dân tộc:...............
6. Nơi thường trú:...........................
7. Nơi tạm trú:...........................
8. CCCD/Hộ chiếu số:..................
Cấp ngày:.../.../...... tại..................
9. Họ tên cha:............... Họ tên mẹ:...............
10. Họ tên vợ/chồng (nếu có):...............
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ TỪ ĐỦ 14 TUỔI:
Từ ngày.../.../...... đến ngày.../.../......: tại địa chỉ...............; nghề nghiệp......
Từ ngày.../.../...... đến ngày.../.../......: tại địa chỉ...............; nghề nghiệp......
(bổ sung dòng nếu cần)
YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP:
☐ Số 1 (theo Điều 41 Luật LLTP)
☐ Số 2 (theo Điều 42 Luật LLTP)
Số bản:...... bản
Mục đích sử dụng:...........................
Tài liệu kèm theo:
1. Bản sao CCCD/Hộ chiếu (đối chiếu bản chính khi nộp)
2. Bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy xác nhận cư trú (nếu cần)
Tôi cam đoan thông tin khai trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)