CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI XIN CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
(Giấy khai sinh)
Kính gửi: UBND xã/phường........................
Họ và tên người yêu cầu:........................
Sinh ngày:.../.../...... CCCD:...............
Quan hệ với người được cấp trích lục:........................
(Nếu là chính chủ: Bản thân; nếu là cha/mẹ/con: ghi rõ)
Điện thoại:........................
THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC CẤP TRÍCH LỤC:
- Họ và tên:........................
- Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:............
- Cha:........................ Mẹ:........................
- Đăng ký khai sinh tại:........................ ngày.../.../......
Số bản sao yêu cầu cấp:......
Mục đích sử dụng:...........................
Tôi cam đoan thông tin trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)