CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình/nhà ở riêng lẻ)
Kính gửi: UBND huyện/quận........................
1. Tên chủ đầu tư:........................
- CCCD/MSDN:........................
- Địa chỉ liên lạc:........................
- Điện thoại:........................
2. Tên công trình:........................
3. Địa điểm xây dựng:........................
Số thửa:...... Tờ bản đồ số:...... Diện tích thửa:...... m²
Giấy chứng nhận QSDĐ số:............... cấp ngày.../.../......
4. Nội dung đề nghị cấp phép:
☐ Cấp mới ☐ Sửa chữa, cải tạo ☐ Điều chỉnh ☐ Gia hạn
- Diện tích xây dựng tầng 1:...... m²
- Tổng diện tích sàn:...... m²
- Số tầng:...... (gồm: hầm..., tầng..., lửng..., tum...)
- Chiều cao công trình:...... m
- Cốt nền:......
5. Đơn vị/cá nhân thiết kế:........................
Số chứng chỉ hành nghề:............... cấp ngày.../.../......
6. Dự kiến thời gian khởi công:.../.../......; hoàn thành:.../.../......
Tài liệu kèm theo:
1. Bản sao Giấy chứng nhận QSDĐ
2. Bản vẽ thiết kế xây dựng (mặt bằng, mặt đứng, mặt cắt, móng...)
3. Bản kê khai năng lực, kinh nghiệm của tổ chức/cá nhân thiết kế
Tôi cam kết thực hiện đúng nội dung giấy phép, thiết kế đã được phê duyệt và pháp luật về xây dựng.
..., ngày... tháng... năm...
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là tổ chức)