CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi: UBND huyện/quận........................
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
1. Người sử dụng đất:
Họ tên:........................
Sinh ngày:.../.../......
CCCD:............... cấp ngày.../.../...... tại.........
Địa chỉ liên lạc:........................
2. Thông tin thửa đất:
- Địa chỉ:........................
- Số thửa:...... Tờ bản đồ:......
- Diện tích:...... m²
- Mục đích sử dụng đất hiện trạng:............... (ở/nông nghiệp/SXKD...)
- Nguồn gốc sử dụng đất: ☐ Nhận chuyển nhượng ☐ Khai hoang ☐ Thừa kế ☐ Cấp ☐ Khác
- Thời điểm bắt đầu sử dụng:.../.../......
3. Tài sản gắn liền với đất (nếu đề nghị cấp QSH cùng):
- Loại tài sản:............ (nhà ở/CTXD...)
- Diện tích sàn:...... m²
- Năm xây dựng:......
- Cấp công trình:......
4. Nghĩa vụ tài chính:
☐ Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất theo NĐ 79/2019/NĐ-CP
II. CAM ĐOAN
Tôi cam đoan thông tin kê khai trên là đúng sự thật, không tranh chấp; nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Tài liệu kèm theo:
1. Giấy tờ nguồn gốc sử dụng đất (HĐ chuyển nhượng/Quyết định giao đất/Sổ đỏ cũ...)
2. Sơ đồ thửa đất hoặc trích đo địa chính
3. Giấy tờ về tài sản (nếu có)
4. CCCD của người sử dụng đất
5. Tờ khai lệ phí trước bạ
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)