CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI CĂN CƯỚC
Kính gửi: Cơ quan quản lý căn cước........................
PHẦN A - THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh:........................
2. Họ, chữ đệm và tên gọi khác (nếu có):........................
3. Ngày, tháng, năm sinh:.../.../......
4. Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ
5. Số định danh cá nhân:..................
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Dân tộc:............... Tôn giáo:...............
8. Tình trạng hôn nhân: ☐ Chưa kết hôn ☐ Đã kết hôn ☐ Ly hôn ☐ Goá
9. Nhóm máu (nếu có):......
10. Quê quán:........................
11. Nơi đăng ký khai sinh:........................
12. Nơi thường trú:........................
13. Nơi tạm trú:........................
14. Nơi ở hiện tại:........................
15. Số điện thoại:............... Email:...............
PHẦN B - THÔNG TIN CHA, MẸ, VỢ/CHỒNG, NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
- Họ tên cha:............... Số ĐDCN:............ Quốc tịch:.........
- Họ tên mẹ:............... Số ĐDCN:............ Quốc tịch:.........
- Họ tên vợ/chồng (nếu có):............... Số ĐDCN:............
PHẦN C - YÊU CẦU CẤP THẺ
☐ Cấp lần đầu
☐ Cấp đổi (lý do:...............)
☐ Cấp lại (lý do: bị mất / hỏng / lý do khác............)
Hình thức nhận thẻ:
☐ Đến nhận trực tiếp
☐ Nhận qua dịch vụ bưu chính (địa chỉ nhận:...............)
Tôi cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)