CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI XIN CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
Kính gửi:...................................................
(UBND xã/phường nơi đăng ký gốc hoặc Sở Tư pháp)
Họ tên người yêu cầu:........................
CCCD:.................. Điện thoại:...............
Địa chỉ:........................
Quan hệ với người được trích lục:........................
NỘI DUNG TRÍCH LỤC YÊU CẦU:
☐ Khai sinh ☐ Khai tử ☐ Kết hôn ☐ Ly hôn ☐ Giám hộ
☐ Nhận con nuôi ☐ Thay đổi/cải chính hộ tịch ☐ Khác:.........
Thông tin sự kiện hộ tịch:
- Họ tên người được trích lục:........................
- Đăng ký tại:........................
- Ngày đăng ký:.../.../......
- Số đăng ký:.................. (nếu nhớ)
- Ghi chú:..................
Số bản:...... bản
Mục đích sử dụng:...........................
Tôi cam đoan thông tin trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)