CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN THÔNG TIN VỀ CƯ TRÚ
Kính gửi: Công an xã/phường........................
Họ và tên:........................
Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:............
Số CCCD:.................. cấp ngày.../.../...... tại......
Nơi đăng ký thường trú:........................
Nơi ở hiện tại:........................
Số điện thoại liên hệ:........................
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ:
Tôi đề nghị quý cơ quan xác nhận về thông tin cư trú của tôi với các nội dung sau:
☐ Xác nhận thường trú ☐ Xác nhận tạm trú ☐ Xác nhận tạm vắng
☐ Khác:........................
Mục đích sử dụng:....................................
Số bản cần cấp:...... bản
Tôi cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)