CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY TỜ
Kính gửi: Công an xã/phường........................
Họ và tên:........................
Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:............
Hộ khẩu thường trú:........................
Nơi ở hiện tại:........................
Số điện thoại:........................
NỘI DUNG TRÌNH BÁO:
Tôi xin trình báo việc bị mất giấy tờ sau:
1. Tên giấy tờ:........................
Số:........................
Cơ quan cấp:........................ ngày cấp:.../.../......
2. (Nếu nhiều giấy tờ, liệt kê tiếp)
THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM, HOÀN CẢNH MẤT:
- Khoảng.... giờ... ngày.../.../......
- Địa điểm:........................
- Hoàn cảnh:........................
Tôi đã tìm kiếm tại các địa điểm trên nhưng không thấy. Nay làm đơn trình báo, kính đề nghị quý cơ quan tiếp nhận và cấp giấy xác nhận để tôi làm thủ tục cấp lại giấy tờ.
Tôi cam đoan nội dung trình báo là đúng sự thật.
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI TRÌNH BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)