CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ
Kính gửi: UBND xã/phường........................
NGƯỜI ĐI ĐĂNG KÝ:
Họ tên:........................
Quan hệ với người chết:........................
CCCD:.................. Điện thoại:...............
Nơi cư trú:........................
NGƯỜI CHẾT:
Họ tên:........................
Sinh ngày:.../.../...... Giới tính:......
Dân tộc:............... Quốc tịch:......
Số định danh / CCCD (nếu có):...............
Nơi cư trú cuối cùng:........................
Đã chết:
- Vào lúc:...... giờ... phút ngày.../.../...... (ghi bằng chữ:..................)
- Tại:........................
- Nguyên nhân:........................
Tài liệu kèm theo:
1. Giấy báo tử do cơ quan có thẩm quyền cấp
2. Bản sao CCCD/Giấy tờ tuỳ thân của người chết
3. CCCD của người đi khai
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI ĐI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)