CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: UBND xã/phường........................
PHẦN A - NGƯỜI ĐI ĐĂNG KÝ
Họ tên:..................... CCCD:...............
Quan hệ với người được khai sinh: ☐ Cha ☐ Mẹ ☐ Người thân
Địa chỉ:........................
Điện thoại:........................
PHẦN B - NGƯỜI ĐƯỢC KHAI SINH
Họ và tên:........................
Giới tính: ☐ Nam ☐ Nữ
Ngày, tháng, năm sinh:.../.../...... (ghi bằng số và bằng chữ:.........)
Nơi sinh:..................... (bệnh viện/UBND/khác)
Dân tộc:............... Quốc tịch: Việt Nam
Quê quán:........................
PHẦN C - CHA
Họ tên:........................ Sinh ngày:.../.../......
Dân tộc:............ Quốc tịch:............
CCCD:............... cấp ngày.../.../...... tại......
Nơi cư trú:........................
PHẦN D - MẸ
Họ tên:........................ Sinh ngày:.../.../......
Dân tộc:............ Quốc tịch:............
CCCD:............... cấp ngày.../.../...... tại......
Nơi cư trú:........................
Tôi cam đoan các thông tin khai trên là đúng sự thật.
Tài liệu kèm theo:
1. Giấy chứng sinh do cơ sở y tế cấp
2. CCCD của cha, mẹ
3. Giấy chứng nhận kết hôn của cha mẹ (nếu có)
..., ngày... tháng... năm...
NGƯỜI ĐI ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)